Глава 3

“Термин переживание используется нами не в привычном для научной психологии смысле, как непосредственная, чаще всего эмоциональная, форма данности субъекту содержаний его сознаний, а для обозначения особой внутренней деятельности, внутренней работы, с помощью которой человеку удается перенести те или иные ( обычно тяжелые ) жизненные события и положения, восстановить утраченное душевное равновесие, словом , справиться с критической ситуацией .” [СТР. 12]

“ Новый термин требуется потому, что мы хотим сразу же, с порога , отмежеваться от теоретически ограниченной методологии, доминирующей в изучении этой сферы психической реальности, и вести анализ с позиций определенной психологической концепции - теории деятельности А.Н.Леонтьева, а в ее арсенале просто нет соответствующего понятия.”[стр.12]

“Теория основное внимание уделяла изучению предметно-практической деятельности и психического отражения, а необходимость в переживании возникает как раз в таких ситуациях, которые не могут быть непосредственно разрешены практической деятельностью, каким бы совершенным отражением она не была обеспечена. Это нельзя понять так, что к переживанию вообще не приложима категория деятельности и что оно, таким образом, “по природе” выпадает из общей теоретико-деятельностной картины. Наоборот, переживание дополняет эту картину, представляя собой по сравнению с внешней практической и познавательной деятельностями особый тип деятельностных процессов, которые специфицируются в первую очередь своим продуктом. Продукт работы переживания всегда нечто внутреннее и субъективное - душевное равновесие, осмысленность, умиротворенность, новое ценностное сознание, и т. д., в отличие от внешнего продукта практической деятельности и внутреннего, но объективного (не в смысле непременной истинности по содержанию, а в смысле отнесенности ко внешнему по форме) продукта познавательной деятельности (знания, образа).”[13]

“Всякое психическое явление характеризуется своей отнесенностью к той или иной “модальности” (чувству, воле, представлению, памяти, мышлению, и т.д.), а со стороны внутренней структуры, во первых, наличием “имманентной предметности”, или предметного содержания, и, во -вторых, тем что оно непосредственно испытывается субъектом, дано ему. Последний аспект психического явления и зафиксирован в понятии переживания. Таким образом, переживание в психологии понимается как “мыслительное переживание”, “зрительное переживание” и т.п. Чтобы точнее уяснить смысл этого понятия , необходимо рассмотреть переживание в его отношению к сознанию. Оба структурных компонента психического явления - предметное содержание и переживание – как-то даны сознанию, но даны по-разному, в совершенно различных режимах наблюдения. При активных формах восприятия, мышления, памяти сознаваемое предметное содержание выступает как пассивный объект, на который направлена психическая деятельность. То есть предметное содержание дано нам в сознавании, которое является особым актом наблюдения, где Наблюдаемое представляет как объект, а Наблюдатель - как субъект этого акта. В случае переживания эти отношения оборачиваются. ? Каждому из внутреннего опыта хорошо известен факт, что наши переживания протекают спонтанно, не требуя от нас специальных усилий, даны нам непосредственно сами собой. Сказать о переживании. что оно “дано само собой” - значит подчеркнуть, что оно именно дано само, своей силой, а не берется усилием акта сознавания или рефлексии, иначе говоря , что Наблюдаемое здесь активно и является, следовательно, логическим субъектом, а Наблюдатель, наоборот, лишь испытывает, претерпевает воздействие данности, пассивен и выступает, как логический объект.”[17]

Типология режимов функционирования сознания

СОЗНАНИЕ

Наблюдатель Наблюдаемое

с ------------1 Рефлексия--------------------------с

с -------------------------------------2Сознавание----------------------о

о -------------------------------------3Переживание----------с

о----------------------------------------4Бессознательное---------------------------о

Наибольшее распространение в современной психологии получил вариант этого понятия, ограничивающий переживание сферой субъективно значимого. Переживание при этом понимается в его противопоставлении объективному знанию: переживание - это особое, субъективное, пристрастное отражение, причем не отражение окружающего предметного мира самого по себе, а мира, взятого в отношении к субъекту, с точки зрения предоставленных им ( миром ) возможностей удовлетворения актуальных мотивов и потребностей субъекта. В этом понимании нам важно подчеркнуть не то, что отличает переживание от объективного знания, а то, что объединяет их, а именно, что переживание мыслится здесь, как отражение, что речь идет о переживании-созерцании, а не о переживании деятельности. 18-19

Понятие смысла в концепции А.Н.Леонтьева

1. Смысл - значение

2. Смысл - эмоция

3. Наличие смысла(осмысленность) – отсутствие его (бессмысленность)

1. является производной от фундаментальной оппозиции знания и отношения: как значение - единица объективного знания о действительности, так смысл - единица субъективного (пристрастного) отношения к ней. Это первое значение понятия смысла абстрагируется от конкретной формы его существования в сознании.

2. противопоставление смысл и эмоция - как раз и различает две основные формы этого существования в сознании. Эмоция - это непосредственное выражение отношения человека к тем или иным событиям и ситуациям, а смысл - это уже нечто опосредованное значениями и вообще знанием, познанием самого себя и своей жизни: смысл - это эмоция с мыслью, эмоция просветленная мыслью.

3. оппозиция (осмысленность - бессмысленность ) имеет совсем другое происхождение. Ее истоком является понятие смыслообразующего мотива. Только когда деятельность субъекта и вообще ход событий развертываются в направлении реализации смыслообразующих мотивов, тогда ситуация является осмысленной, имеющей смысл. В противном случае она становится бессмысленной. 24

Если бы требовалось одним словом определить характер критической ситуации, следовало бы сказать, что это ситуация невозможности. Невозможности жить, реализовывать внутренние необходимости своей жизни.

Борьба против этой невозможности за создание ситуации возможности реализации жизненных необходимостей и есть переживание. Переживание - это преодоление некоторого “разрыва” жизни, это некая восстановительная работа, как бы перпендикулярная линии реализации жизни. 25

Поскольку жизнь может обладать различными видами внутренних необходимостей , естественно предположить, что реализуемости каждой из них соответствует свой тип состояния возможности, а нереализуемости - свой тип состояния невозможности. ...Можно сказать, что в ситуации невозможности (бессмысленности ) перед человеком встает “задача на смысл” не та задача на воплощение в значениях объективно наличного в индивидуальном бытии, но не ясного сознанию смысла, о которой только и идет речь в теории деятельности А.Н.Леонтьева, а задача добывания осмысленности, поиска источников смысла, “разработка” этих источников, деятельного извлечения из них смысла и т. д. - словом, производства смысла.

Именно эта общая идея производства смысла позволяет говорить о переживании как о продуктивном процессе, как об особой работе.

Если на уровне бытия переживание - это восстановление возможности реализации внутренних необходимостей жизни, а на уровне сознания - обретение осмысленности, то в рамках отношения сознания к бытию работа переживания состоит в достижении смыслового соответствия сознания и бытия, что в отнесенности к бытию, суть обеспечение его смыслом, а в отнесенности к сознанию - смысловое принятие им бытия.

СТРЕСС - неспецифический ответ организма на воздействие вредных агентов, проявляющийся в симптомах общего адаптационного синдрома.

Категориальное поле, которое стоит за понятием стресса, можно обозначить термином “витальность”, понимая под ним неустранимое измерение бытия, “законом” которого является установка на здесь и теперь удовлетворение.

ФРУСТРАЦИЯ - наличие сильной мотивированности достичь цель (удовлетворить потребность) и преграды, препятствующей этому достижению.

Виды фрустрированного поведения

1) двигательное возбуждение - бесцельные и неупорядоченные реакции

2) апатия

3) агрессия и деструкция

4) стереотипия - тенденция к слепому повторению фиксированного поведения

5) регрессия - как обращение к поведенческим моделям , доминировавшим в более ранние периоды жизни индивида, либо как “примитивизация” поведения или как падение качества исполнения.

1- Мотивосообразность - заключается в наличие осмысленной перспективной связи поведения с мотивом, конституирующим психологическую ситуацию.

2- Организованность поведения какой бы то ни было целью, независимо от того, ведет ли достижение этой цели к реализации указанного мотива.

Типология “состояний” поведения

ПОВЕДЕНИЕ

Мотивособразность Организованность целью

( -- ) ( + ) ( + ) ( -- )

1 тип - ситуация затрудненности, остальные - фрустрации.

Категориальное поле понятия “фрустрация” задается категорией деятельности. Это поле может быть изображено как жизненный мир, главной характеристикой условий существования в котором является трудность, а внутренней необходимостью этого существования - реализация мотива. Деятельное преодоление трудностей на пути к “мотивосообразным” целям - “норма” такой жизни, а специфическая для него критическая ситуация возникает, когда трудность становится непреодолимой, т.е. переходит в невозможность.

КОНФЛИКТ - это столкновение чего-то с чем-то. Два основных вопроса теории конфликта - что именно сталкивается в нем и каков характер этого столкновения. Внутренняя необходимость или устремленность активности сознания состоит в достижении согласованности и непротиворечивости внутреннего мира. Сознание призвано соизмерять мотивы, выбирать между ними, находить компромиссные решения и т. д., словом, преодолевать сложность. Критической ситуацией здесь является такая, когда субъективно невозможно ни выйти из ситуации конфликта, ни разрешить ее, найдя компромисс между противоречащими побуждениями или пожертвовав одним из них.

КРИЗИС - Дж.Каплан описал стадии кризиса

1) первичный рост напряжения, стимулирующий привычные способы решения проблем,

2) дальнейший рост напряжения в условиях, когда эти способы оказываются безрезультатными,

3) еще большее увеличение напряжения, требующее мобилизации внешних и внутренних источников,

4) повышение тревоги и депрессии, чувства беспомощности и безнадежности, дезорганизация личности.

Кризис может кончится на любой стадии , если опасность исчезнет или обнаружится решение.

Системообразующей категорий концепции кризисов должна состоять категория индивидуальной жизни, понимаемой, как развертывающееся целое, как жизненный путь личности. Собственно говоря, кризис - это кризис жизни, критический момент и поворотный пункт жизненного пути.

Внутренней необходимостью жизни личности является реализация своего пути, своего жизненного замысла. Психологическим “органом”, проводящим замысел сквозь неизбежные трудности и сложности мира, является - ВОЛЯ.

Воля - это орудие преодоления “умноженных” друг на друга сил трудности и сложности. Когда перед лицом событий, охватывающим важнейшие жизненные отношения человека, воля оказывается бессильной (не в данный изолированный момент, а в принципе в перспективе реализации жизненного замысла), возникает специфическая для этой плоскости жизнедеятельности критическая ситуация - кризис.

1. Может серьезно затруднить и осложнить реализацию жизненного замысла, однако при нем все еще сохраняется возможность восстановления прерванного кризисом хода жизни. Это испытание, из которого человек может выйти сохранившим в существенном свой жизненный замысел и удостоверившим свою самотождественность.
2. Собственно кризис, делает реализацию жизненного замысла невозможной. Результат переживания этой невозможности - метаморфоза личности, перерождение ее, принятие нового замысла жизни, новых ценностей, новой жизненной стратегии, нового образа - Я.

1. Регрессия
2. Подавление
3. Реактивные образования
4. Изоляция
5. Отрицание
6. Обращение против себя (ретрофлексия)
7. Проекция
8. Интроекция
9. Реверсия

Носители переживания - любая психическая функция, любой психический процесс или качество могут приобретать при определенных условиях компенсаторное значение, т.е. выполнять работу переживания.

Отнятие энергии у некоторого содержания сознания, отделение от объекта или идеи, соответствующей ей “суммы возбуждения” является одной из важнейших гипотез психоаналитической теории защитных процессов. У Ф.В.Березина тоже в основе “интрапсихической адаптации” - “снижение уровня побуждения”. Смысл его состоит в устранении тревоги, вызванной угрозой ( действительной или только кажущейся) существенными устремлениями человека, за счет снижения уровня побуждения этих устремлений.

Разрядка энергии - иллюстрирует механизм “катексирования” - придание психической энергии действиям, объектам или идеям. Процесс овладение этой операцией предстает, как развитие исскуства самомотивирования.

Перевод энергии - операция не является суммой операций отнятия и придания энергии. Перенос энергии со одного психического содержания на другое не обязательно связан с уменьшением заряженности первого.

Перевод энергии имеет два основных вида - перенос её от одного содержания (мотива, действия , идеи) к другому. Переход - из одной формы в другую.

1. Механизм “трансформации импульса” - “способность переводить энергию импульса, маскируя его посредством символизации, в его противоположность”

В защитной функции это - “реактивное образование”, трансформацию импульса в его противоположность с возможным прорывом первичного импульса, который как обычно считается, при этом не трансформируется.

2. К операциям переноса энергии может быть отнесен так же механизм “сдвига мотива на цель”.

Порождение энергии - эстетический катарсис, успех, достижение, удача, как бы энергопотенциал человека, что выражается в постановке более высоких целей и способности преодолевать большие трудности и препятствия.

1. Содержательно-психологические измерения

Сознательное-бессознательное, интрапсихическое-интерпсихическое

вытеснение - топически-динамическое Сознательное-бессознательное,

проекция и инроекция интрапсихическое-интерпсихическое.

В пространстве деятельности - замещение - представление о такой связи между двумя разновременными и хоть в чем-то отличающимися деятельностями, когда последующая хотя бы отчасти решает проблемы, стоящие перед предыдущей.

2. Формально-топические измерения

Удаление-приближение, расширение-сужение

Направлении - исчерпывающий, одновременный ответ на свою причину, но ориентированный не на неё, а в сторону, на посторонний объект, и механизм переключения.

Расширение-сужение психологического пространства личности - отказы уступки, ограничения.

Размыкание - замыкание психологического пространства - в отгорожении, отделении, возведении барьеров в межличностном общении или наоборот в преодолении этих барьеров, раскрытии себя.

Расстояние - (интерпсихическое) - отдаление от людей, ценности,

(интрапсихическое) - изоляции, вытеснения, “дискриминации” - способность отделить идею от чувства, чувства от чувства, идею от идеи. И там же защита, изоляция, овладевание, объективизация.

Временное контрастирование - соотнесение переживаемых событий с действительными или возможными событиями, прошлыми, настоящими, будущими - “Хорошо хоть так, могло быть хуже”.

Перемещение события в долговременную перспективу рассматривается субъектом не в сравнении с другим событием, а на фоне длительной перспективы. Если произошла фиксация - нпр. печаль. Если нет - безразлично настоящее и будущее.

Регрессия - защитный механизм, посредством которого субъект стремится избежать тревоги возвращаясь на более ранние стадии либидозного развития или развития Я.

Катарсис - выполняет работу переживания и одновременно развивает личность.

Интроекция - работает как защита, но и повышает автономию.

Сублимация - примитивные импульсы не просто комуфлируются, а действительно трасформируются, и эта трансформация развивающая.

“ОЦЕНКА” и “ИНТЕРПРИТАЦИЯ”

! !

пристрастие беспристрастно

Перцептивная форма - отрицание, проекция, идентификация.

Отрицание - процесс устранения травмирующих восприятий внешней реальности. Противопоставляется вытеснению, как защите против душевной боли, вызванной внутренним инстинктивным требованиями.

ПЕРЕЖИВАНИЕ

Переживание в предельно абстрактном понимании - это борьба против невозможности жить, а в каком то смысле борьба против смерти внутри жизни. Но не все, что отмирает или подвергается какой либо угрозе внутри жизни, требует переживания, а только существенное, значимое, принципиальное для данной формы жизни, что образует внутреннюю необходимость.

-----------------1-------------------------

-------------------------------------2---------------------------

---------------------------------3-----------------------------

--------------------------------------------4----------------------------------------

прототипы

В поведении - беспечность, еще ничего не достигнуто, но уже наверняка гарантированного будущего. Отчаяние - в ситуации несомненного предстоящего неуспеха. Надежда и страх в промежуточных стадиях.

Неистовость, готовность жертвовать, используются любые средства для достижения целей, узость и ограниченность восприятия мира.

В норме - импульсивные влечения, остро возникающие побуждения и стремления, подчиняющее все поведение и сознание т.е. мотив которому нет альтернатив.

“Реальность не слышит убеждений, она непреодолима, борьба бесполезна”.

Отношение к переживанию - терпение, приспособление.

Для такого человека внешний мир прозрачен, результат равен цели, воплощение замыслу. В этих условиях любой выбор невозможен и трагичен. Человек живет по принципу “ценности”. Присущи вина и гордость, ценность связана с мотивом. Каждый выбор ведет к необратимым изменениям , за конфликтом следует фрустрация.

Способ переживания - подвиг - отвлечение от трудности мира.

Основные переживания - цейтнот, конечность человеческого существования и творческое переживание:

а)Новая ценностная система - в основе новые жизненные замыслы.

б)Освоение и придание собственной индивидуальности позволяющее придать смысл истории своей жизни и найти в ценностной системе идеал самого себя.

в)В реальном чувственно-практическом искоренении зараженности душевного организма отмирающими лже - ценностями (мотивы, установки и т.д.) и одновременно в чувственно-практическом утверждении и воплощении выстраданного идеала.

1. вопрос о доверии к реальности
2. готовность к самопожертвованию.

1 - Гедонизм - игнорирует реальность, искажает и отрицает её, формируя иллюзию удовлетворенности.

2 - Реалистическое - принимает реальность, как она есть, принаравливается, есть прошлое, но нет истории.

4 - Творческое - строит новую жизненную реальность.

Слово “интервенция” происходит от латинских inter (между) и venire (проходить). Суицидальная интервенция, являясь “вхождением между”, представляет собой процесс предотвращения акта саморазрушения. Она заключается в контакте с лицом к лицу с отчаявшимся человеком и оказании ему эмоциональной поддержки и сочувствия в социальном, психологическом и экзистенциальном кризисе.

Список первых шагов предложенных к суицидальной интервенции:

1.Поиск признаков возможной опасности: суицидальные угрозы, предшествующие попытки к самоубийству, депрессию, значительные изменения поведения или личности человека, а также приготовления к последнему волеизъявлению. Уловите проявления беспомощности и безнадежности и определите, не является ли человек одиноким и изолированным.

2.Допускание, что человек действительно является суицидальной личностью. Не считайте, что он неспособен и не сможет решится на самоубийство. Если вы полагаете, что кому-либо угрожает опасность самоубийства, действуйте. Опасность, что вы растеряетесь, преувеличив угрозу, - ничто по сравнению с тем, что кто-то может погибнуть из-за вашего невмешательства.

3.Установление эмпатических отношений. Вы можете сделать гигантский шаг вперед, если станете на позицию уверенного принятия отчаявшегося человека. В дальнейшем очень многое зависит от качества ваших взаимо-отношений. Их следует выражать не только словами, но и невербальной эмпатией; в этих обстоятельствах есть время не для морализирования, а для поддержки. Последующая работа направляется на переход от страдания, самоосуждения и других переживаний, на осознание и принятие своих чувств.

5.Бесконфликтность. Не спорьте, не проявляете агрессию если вы неспособны управлять ситуацией, старайтесь не выражать потресения от полученной информации. Не вступайте в дискуссию с подавленным человеком, вы можете не только проиграть спор, но и потерять его самого.

6.Поиск ядра конфликта. Задавайте вопросы, следует спокойно и доходчиво спрашивать о тревожащей ситуации и о путях ее появления. Выделение конкретных затруднений в поведении клиента и отделении затруднения от обобщения всей кризисной ситуации. Простройте вместе с клиентом ситуацию приведшую к суициду. Актуальная психотравмирующая ситуации может возникнуть из-за распада взаимоотношений с супругой или детьми. Человек может страдать от неразрешимого горя или какой-либо соматической болезни. Поэтому следует принимать во внимание все чувства и беды клиента.

7.Поддержка взрослого отношения к случившемуся. Не предлагайте утешений, это только приведет к перекладыванию ответственности за переживание на вас и пассивности в отношении самого суицидента. Одним из важных механизмов психологической защиты является рационализация, поддерживайте актуальное переживание не позволяя свести представление клиента о суицидальной попытке к набору рациональных ходов.

8.Поиск витальных ресурсов. У каждого человека есть что-то важное в его жизни что помогало справляться с предыдущими сложностями, ищите вместе с клиентом эти ресурсы. Что ценно для этого человека, есть ли люди и ситуации которые его еще волнуют. Здесь очень важно отслеживать поведение, любой признак эмоционального оживления поможет найти необходимый ресурс для создание альтернативы смерти. Это может быть: он сам, семья, любимый человек, карьера, воспоминания из прошлого и т.д. - все что может способствовать поддержке суицидента.

10.Оценка степени риска самоубийства. Постарайтесь определить серьезность возможного самоубийства. Намерения могут различаться, начиная с мимолетных, расплывчатых мыслей и кончая разработанным планом суицида путем отравления, прыжка с высоты, использования огнестрельного оружия или повешения. Необходимо выявить и другие факторы, алкоголизм, употребление наркотиков, степень эмоционального нарушений и дезорганизации поведения, чувства беспомощности и безнадежности. Неоспоримым фактом является то, что чем более разработан метод самоубийства, тем выше его потенциальный риск. Очень мало сомнений в серьезности ситуации остается, если депрессивный подросток, не скрывая, дарит кому-то свой любимый магнитофон, с которым он ни за что бы не расстался.

11.Обращение к специалистам. Суициденты имеют суженное поле зрения, своеобразное туннельное сознание. Их разум не в состоянии восстановить полную картину того, как следует разрешить непереносимые проблемы. Первая просьба часто состоит в том, чтобы им была предоставлена помощь. Самым эффективным является обращение к специалистам психологам и психотерапевтам занимающимися экстренными кризисными ситуациями в специализированных центрах. Необходимо объяснить клиенту необходимость обращения к этим специалистам не теряя время на обход врачей в поликлиниках и медицинских стационарах.

12.Позиция специалиста.

“Почему необходимо умение подчинять непосредственные этические реакции профессионально-психологической установке? Потому , что

Психолог вообще не специалист по житейским советам , полученное им образование отнюдь не совпадает с обретением мудрости, и, стало быть , факт наличия диплома не дает ему права делать конкретные рекомендации, как поступать в той или иной жизненной ситуации. И еще: прежде чем обратиться к психологу, пациент обычно обдумал все возможные пути выхода из затруднительного положения и нашел их неудовлетворительными. Нет оснований полагать что, обсуждая с пациентом в той же плоскости его жизненную ситуацию, психологу удастся найти не замеченный им выход. Сам факт такого обсуждения поддерживает в пациенте нереалистические надежды на то, что психолог может решить за него жизненные проблемы, а почти неизбежная неудача ударяет по авторитету психолога, уменьшая шансы на конечный успех его дела, не говоря уже о том, что пациент зачастую испытывает нездоровое удовлетворение от выигранной у психолога “игры”, описанной Э.Берном под названием “А Вы попробуйте. - Да, но...”

3. Из возможных непосредственных этических реакций на беду другого человека - практическая помощь ему - не может входить в арсенал профессионально психологических действий просто потому, что психолог при всем желании не может улучшить его материальное или социальное положение, исправить внешность или вернуть утраченного близкого человека, т.е. не может воздействовать на внешний, бытийный аспект его проблем.

вырезаны

В кризисном состоянии, пациенты испытывают пониженное настроение, беспокойство, тревогу, ощущение бессилия, подавленности. Могут быть соматические симптомы, такие как головные боли , боли в животе, в груди, сердцебиение, связанные со стрессом. При обнаружении таких симптомов необходимо срочно оказывать пациенту медико-психологическую помощь.

Социальная адаптация характеризуется степенью включенности в социальные группы, адекватность его поведения принятым социальным ролям, удовлетворение собой и своим положением, при изменении одного из этих факторов происходит дезадаптация.

В кризисном состоянии у детей и подростков необходимо учитывать не только суицидогенные факторы, но и антисуицидальные:

1. Нежелание вызывать отрицательные переживания у близких.
2. Чувство долга к родителям.
3. Представление о греховности и о позорности суицида.
4. Наличие нереализованных планов.
5. Боязнь физических страданий.
6. Любовь к жизни.

Психологический кризис вызывается столкновением личности с непреодолимым в настоящее время препятствием на пути удовлетворения ее важнейших жизненных целей, ведущим к нарушению адаптации в социальной среде. острого состояния, характеризующегося эмоциональным напряжением, тревогой, растерянностью, дезорганизацией познавательной активности и поведения. Если кризис затягивается, то к этим симптомам добавляются признаки вегетативной дисфункции, астенические и ипохондрические проявления.

Усложнение и стабилизация симптомов кризисного состояния еще более затрудняет мобилизацию личностных ресурсов, необходимых для его разрешения, в результате чего подкрепляются пессимистические концепции будущего и развивается тенденция к формированию хронического суицидального риска.

В типичных случаях продолжительность течения психологического кризиса ограничивается сроком от одной до шести недель. Благоприятный исход психологического кризиса способствует повышению адаптационного уровня индивида, включая его способность противостоять кризисам в будущем. Негативный исход кризисного состояния ведет к суицидальному поведению, либо к патологической дезадаптации индивида, выражающейся в возникновении очерченных психопатологических состояний и расстройств.

Исходя из того, что в психологическом кризисе на первый план выступают непатологические изменения психики и поведения, в комплексной терапии кризисных состояний психотерапия занимает центральное место и имеет ряд специфических особенностей.

Ближайшие задачи психотерапии (выход из кризиса) сочетаются с отдаленными целями (повышение адаптационных возможностей личности).

Вследствие ограниченности времени пребывания пациента в стационаре (в среднем - 4 недели), этот этап лишь инициируется, а его продолжение следует амбулаторно в рамках клуба бывших пациентов, который мы планируем создать в ближайшее время, либо в кабинетах социально-психологической помощи центров “Семья”.

Событие, вызывающее кризис, субъективно воспринимается как утрата, провал, неуспех, причем следует учитывать, что для человека важны не утрата или провал сами по себе, а их личностный смысл: то, что представляет, например, болезненную утрату для одного, может показаться вполне ординарным и естественным другому. Оценить значимость события для конкретного пациента (без чего невозможна локализация истинной проблемы индивида) помогает представление о личностной сфере или иерархии личностных смыслов, которая включает в себя “Я” - концепцию, значимые лица, ценные для личности объекты, атрибуты и отношения, идеальные ценности. Возможные разновидности утрат можно категоризировать следующим образом:

1) актуальная утрата значимого объекта (потеря близкого, уход любимого),

2) утрата необъектная, вызванная снижением самооценки или уважения, вследствие оскорбления, унижения другими;

3) переоценка какого-либо компонента личностной сферы;

4) разочарование или неоправдавшееся ожидание;

5) ожидаемая или предвидимая утрата, которая оценивается как реально произошедшая;

6) гипотетическая или потенциальная утрата;

7) псевдоутрата - неправильная оценка события.

Компонентом психологического кризиса также является представление о безвыходности ситуации, неразрешимости конфликта, создающееся в результате отсутствия информации, необходимой для разрешения проблемы. Иногда это дефицит реальный, объективный (в случае особо сложной ситуации), в других случаях - кажущийся, связанный с особенностями психической деятельности субъекта. Нахождение путей выхода из кризиса - необходимое звено в купировании кризисных состояний.

Таким образом, при купировании кризисных состояний необходимо учитывать весь комплекс условий и механизмов его возникновения и развития. Основной упор при проведении психотерапии при этом приходится не на особенности ситуации, а на личность пациента. При этом устанавливается необходимая индивидуализированная акцентировка:

1) пациент нуждается в психотерапии, способствующей купированию стрессового состояния и поиску наиболее успешного выхода из ситуации (когда формирование стрессового состояния связано лишь с внешними перегрузками),

2) кризисное состояние пациента обусловлено особенностями тенденций, направленности, мотивации, системы ценностей или форм реакций самого пациента как личности. В последнем случае стрессовая ситуация имеет тенденцию к рецидивированию, она может повторяться при любых внешних обстоятельствах. В этом случае недостаточно психотерапевтического воздействия, способствующего разрешению данного конфликта - необходима глубинная психотерапевтическая коррекция, обеспечивающая профилактику образования конфликтно-стрессовых переживаний в дальнейшем.

Системы психотерапии и психокоррекции имеют существенные различия, но не в методах, а в направленности, в постановке целей, “мишенях” воздействия, а также в сроках проведения.

В практике кризисного стационара используются следующие виды психотерапевтической помощи: индивидуальные методы - рациональная, игровая, гештальт, гипносуггестивная психотерапия; коллективные - группы социально-психологического тренинга, группы ролевого тренинга, аутогенная тренировка, групповые дискуссии, арттерапия, вечера клубного характера.

Элементы рациональной психотерапии, имеют место при каждом контакте с пациентом. Они основаны на принципах логического анализа состояния, разъяснения его природы, причин, симптоматики, течения и прогноза. Этот неспецифический вид терапии устраняет неопределенность в представлениях пациента, способствует уменьшению характерных для психологического кризиса элементов психического напряжения и тревоги.

Гештальт терапия направлена на коррекцию процессов восприятия, переработки и актуализации информации пациентом в состоянии кризиса. Гештальт подход основывается на пяти ключевых понятиях: отношение фигуры и фона, осознание и сосредоточенность на настоящем, противоположности, функции защиты, зрелость и ответственность.

Отношение между фигурой и фоном есть одно из важнейших понятий гештальттеории. Процесс саморегуляции организма приводит к формированию фигуры , или гештальта. Значение слова “гештальт” можно определить как специфическую организацию частей, составляющих определенное целое, которую нельзя изменить без ее разрушения. Мы выбираем из фона то, что важно или значимо для нас - это становится гештальтом. В психотерапевтических группах фигурой обычно является то чувство, которое преобладает над всеми остальными. Например, чувства гнева, разочарования, страха легко могут стать фигурами, в то время как остальные компоненты нашего опыта отступают на задний план.

Как только потребность удовлетворена, гештальт завершается, то есть теряет свою значимость. Формируется новый гештальт. Этот ритм формирования и завершения гештальтов является естественным ритмом жизнедеятельности организма.

В кризисных ситуациях с последующей дезадаптацией гештальт остается незавершенным. Гештальт приемы позволяют члену группы сделать фигуру более четкой с тем, чтобы невыраженные чувства в конце концов нашли свое выражение. Таким образом, травмирующий индивидуума гештальт завершается, и возникает возможность перейти к работе над другими скрытыми проблемами.

Чаще всего наши пациенты на первом приеме предъявляют поверхностные проблемы, при этом не осознавая глубинных конфликтов. После занятий гештальттерапией становятся актуальными внутриличностные конфликты, что способствует дальнейшему личностному росту. В этот момент мобилизуется группа поддержки и из терапевтической она переходит в группу личностного роста.

Актуальность осознавания и сосредоточенности на настоящем обусловлено тем, что люди пережившие кризисные ситуации имеют тенденцию переживать только травмирующие события прошлого - вспоминать, отчаиваться. Они не живут в настоящем и постоянно не обращают внимания на необходимость осознавания того, что происходит в данный момент в мире и внутри себя.

Требование к членам гештальтгруппы оставаться в настоящем, избегать обращения к прошлому опыту, а также не строить планы на будущее ведет к нормализации саморегуляции организма и последующей социальной адаптации.

Саморегулируемый организм, создающий оптимальные условия для себя называется в гештальттерапии зрелым. В таком состоянии человек чувствует себя защищенным, способным принимать решения, нести за них ответственность, способен на творческое самовыражение.

Кроме того, как это часто наблюдалось в процессе проведения ролевого тренинга, этот метод обеспечивает почву для создания в кризисном стационаре психотерапевтической атмосферы, обеспечивает кратчайшее и углубленное ознакомление и привыкание членов занимающейся группы друг к другу, т. е. достаточно быструю адаптацию.

Применение гипноза и трансовых техник представляется адекватным по следующим основаниям: 1) гипноз устраняет контроль сознания над поведением; 2) гипноз, как резервная форма психического реагирования, усиливает возможность управления бессознательным; 3) в гипнозе значительно повышается восприимчивость психики к приему и переработке информации с последующей реализацией ее в поведении. Эффект данного вида терапии состоит в усилении активной установки пациента на освобождение от тягостной зависимости, укреплении его воли, устранении конфликта путем большей осознанности и интенсивности тенденций к освобождению, которые становятся доминирующими и подавляют ослабленную тенденцию эмоциональной привязанности.

Гипносуггестивный метод применяется также в ряде случаев при кризисных ситуациях, связанных с актуальной утратой (смертью) близкого человека; при дезактуализации кризисных состояний, сопровождаемых аффектами гнева и обиды (в тех случаях, когда ни рациональные, ни групповые методики психотерапии неэффективны у ригидных и инфантильных личностей в связи с эффектом вытеснения) .

Гипнотерапия применяется также как симптоматическая методика для снятия психического напряжения при реакциях острого горя, для купирования астенической и фобической симптоматики, нормализации вегетативных функций, часто сопровождающих протрагированные кризисные состояния.

Разновидностью групповой терапии, применяемой в Кризисном стационаре, является семейная психотерапия, которая проводится в случаях, когда причиной психологического кризиса служит семейный конфликт. Семейная терапия основана на принципах когнитивной терапии, ее целью является осознание членами семьи своих неадаптивных установок с последующей их коррекцией. Указанная цель достигается в процессе совместного рассмотрения психотерапевтом и всеми членами семьи неадаптивных личностных позиций участников семейного конфликта и поисков оптимальных способов его разрешения.

Широкое применение в системе психотерапевтических воздействий находит метод аутогенной тренировки, ориентированный на коррекцию и активацию личности и расширение резервов ее адаптации. Применяемая в кризисном стационаре методика аутотренинга модифицирована в связи со спецификой купируемых состояний: основной ее особенностью является сочетание ближайших и отдаленных целей терапии.

Ближайшая цель - ускорение выхода из кризисного состояния, купирование сопутствующих аффективных и вегетативных расстройств, создание базы для дальнейшей психотерапевтической работы. Более отдаленная цель - научить пациентов навыкам саморегуляции в эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах, в стрессовых ситуациях в будущем.

Одновременно с групповыми занятиями проводится и индивидуальная работа: в зависимости от личности пациента, его психического и соматического состояния, актуальных для него проблем может быть составлена индивидуальная программа для самостоятельных занятий.

Описанная модель психотерапии в условиях специализированного кризисного стационара, как показывает пятилетний опыт работы, является достаточно эффективной и определяет благополучный катамнез наших пациентов.

ГРУППОВАЯ ПСИХОКОРРЕКЦИЯ

В основу работы с суицидальными пациентами положена разработка М.Л.Покрасса “Терапия поведением” с системой групповой психотерапии, и адаптированный вариант гештальт-терапевтической группы.

В основу системы лег факт, что при суицидальном поведении проявляется скрытая депрессия, всех пациентов объединяет инфантильная жизненная позиция. “Позиция людей живущих под чужую ответственность, ждущих заботы о себе не от себя, в конечном счете нетворческая, безынициативная, пассивно-потребительская.”[15]

В ходе работы с суицидальными личностями в условиях РКС , подтверждено, “.. что освоение, даже частичное, активной жизненной позиции не на словах, а практически приводит к улучшению состояния, доступности других видов психотерапии и медикаментозного лечения и конечного выздоровления.

Коррекция отношения к Я : достижение способности к объективной самооценке (коррекция самооценки), способности к осознанию и устранению проявлений психологической защиты. Реставрация, коррекция подавленной или искаженной системы эмоционального выражения себя, а с этим и укрепление адаптивности. Достижение самостоятельности, антиконформности, антивнушаемости . способности отвечать за собственное поведение. Реабилитация “Я” в собственных глазах, достижение уверенности в себе и реставрация чувства достоинства. Коррекция системы ценностей , потребностей их иерархии. Приведение притязаний в соответствие с возможностями. Коррекция поло-ролевого самоощущения и поведения, коррекция поведения. Принятие адекватной роли.

Коррекция отношения к другим : достижение способности к эмпатии, к пониманию переживания и сопереживанию, состоянию и интересов других, способности к критическому (доброжелательному) восприятию достоинств и недостатков других лиц. Ориентация на альтруистическое и коллективисткое отношение к окружающим. Приобретение навыков адекватного и равноправного общения. Способности к предотвращению и разрешению межличностных конфликтов. Приобретение навыков культуры эмоциональной экспрессии, отработка цивиллизованной и продуктивной формы проявления подростковой агрессии.

Коррекция отношения к реальности(к жизни). Приобретения навыков выбора и принятия решения, мобилизации и самоорганизации, особенно в экстремальных ситуациях и обстоятельствах. Приобретение и укрепление волевых качеств. Устойчивости к неудачам угрозам, бедам. Обретение оптимизма в отношении к реальности. Преодоление трудностей и преград. Преодоление омраченности и невежества в отношении к жизни, коррекция неадекватного образа жизни.

Как конечная цель имеет место реставрация чувства достоинства, приобретение стрессотолерантности, реабилитация и реадоптация.[80-81]

Проводится на первичной консультации врачом-психотерапевтом или психологом. Пациент сталкивается с обстановкой РКС, в психотерапевтическом кабинете, где к нему внимательны, но его не жалеют, не опекают. Ему предлагается в зависимости от степени суицидального риска: либо - госпитализация в РКС либо - участие в групповом процессе реадаптации в режиме дневного стационара (пациент весь день находится в РКС и только на ночь уходит домой).

Обычно пациенту предлагается написать письменную работу: пример - “эмоциональная автобиография”, с определением отношения к каждому эмоционально значимому событию из момента “здесь и сейчас”, как комментарий к жизненному эпизоду.

Задачи этого этапа:

• наладить эмпатические отношения с пациентом;
• ослабить эгоцентрические ожидания пациента;
• активизировать на привнесения вклада в будущее сотрудничество;
• побудить пережить травму(!), от актуализации части своих проблем в отсутствии специалиста;
• дать некоторую эмоциональную разрядку;
• подготовить к обсуждению “больных” проблем;

Проводится специалистом - психотерапевтом или психологом работающим с конкретным человеком. Может проходить в кабинете “один на один”, или в присутствии нескольких уже участвующих в терапии. Пациентов.

Задачи:

• уберечь от исповеди перед незнакомыми людьми;
• сохранить личностную независимость пациента от врача;
• установление контакта (оптимальной дистанции) пациента со специалистом и с группой;
• ввод в группу;
• побудить пациента искать подход к специалисту и другим участникам психотерапевтического сотрудничества;
• поколебать потребительскую установку;
• диагностика болезни(суицида), установок, направленностей, мотивов пациента, знакомство с концепцией болезни пациента;
• Ознакомление пациента с концепцией специалиста, обоснованной изучением биографии пациента;
• мотивирование терапии: мобилизация воли пациента на сотрудничество в излечении;

Мотивирование достигается выявлением всего, чем грозит выздоровление, что необходимое пациенту дает болезнь(суицид). Что она отнимает, что сулит выздоровление.

Мотивирование проникает всю терапию и приводит к формированию саногенной установки. Саногеннная установка оказывается сформированной, когда положительные перспективы, получаемые с выздоровлением(выходом из кризиса), становятся и ощущаются пациентом существеннее потерь, приносимых утратой болезни. Нежеланием жить и активно участвовать в собственном становлении. Существенно, что и перспективы, и потери важны во-первых моральные, а потом физические. То есть и те и другие чаще всего представляются в виде социально-психологических факторов.

Само страдание не является достаточным мотивом для достижения выздоровления. Оно мотивирует деятельность пациента только до облегчения. За которым следует самоуспокоение и срыв.

На этом этапе пациент осваивает внутреннее и внешнее поведение, необходимое для выхода из кризисной ситуации. Они сначала учатся быть “свидетелями” своих переживаний, потом эти тягостные переживания удерживать. Это снижает остроту нежелательных переживаний (прекращая бесполезную борьбу с ними). Далее тренируются в создании себе тех необходимых ситуаций. Которых они избегали в острый период кризиса, в которых симптоматика усиливалась или возникала, и тренируются в пребывании в этих ситуациях. Ухудшение состояния “наказывается” увеличением и удлиннением нагрузок с безусловной поддержкой личности пациента психологом и группы остальных пациентов. Улучшение “поощряется” их облегчением или укорочением. В этом этапе пациент учится выделять (фигуры собственного поведения через проекцию) на примере остальных членов группы. На этом этапе уже возможна индивидуальная работа с пациентом в присутствии всей группы. Этап завершается, когда пациент переживает освобождение от невротического симптома, независимости от него - выхода из кризисной ситуации.

Этап завершается освоением своих обстоятельств. Оно заключается в принятии их необходимости. Либо в необходимом изменении этих обстоятельств. Такое приспособление и есть разрешение внешних обстоятельств.

задачи:

• признание и принятие собственных индивидуальных особенностей;
• освоение умения оптимально свои личностные особенности реализовывать (а не бороться с ними), продуктивно использовать свойства, принимаемые за “недостатки” как достоинства;
• освоение активной жизненной позиции;
• последовательное освоение индивидуалистического, а затем личностного поведения, отличающегося естественностью, внутренней непротиворечивостью.

Заинтересованность пациента в этом этапе определяется не наличием манифестных симптомов, но тем, что его жизнь оказывается цепью трудностей, которые проистекают не из-за особенности условий, а являются следствием его индивидуального жизненного стиля. При истерии этот этап из последнего превращается в первый.

Структура (в группе участвуют пациенты всех этапов работы, с возростным цензом от 13 лет и выше) и ограниченность группы(средний срок пребывании пациентов РКС 4-6 недель), групповые занятия проходят каждый день, максимально возможная загруженность пациентов в процессе реадаптации, индивидуальная “работой над собой” позволяют в течении первых двух недель вывести пациента из кризиса, а последующие провести работу с по прохождению 2 и 3 этапа.

Группа постоянно находится в движении развития от эгоцентрического этапа к подлинно коллективисткому.

Одним из главных аспектов который рассматривается в контексте суицидальной психокоррекции является - нравственное чувство.

Будучи с одной стороны, инструментом, осуществляющем зависимость жизнедеятельности человека и его организма от нужд, чувств, интересов, ценностей и норм других людей, общества, нравственное чувство, с другой стороны, является регулятором энергетического обеспечения переживания, поведения человека и любой активности его организма. Но каким бы практически выгодным ни выглядело бы поведение, если оно грозит привести к результатам, противоречащим нравственному чувству, такое поведение эмоционально тормозится. Попытки “поведенчески” влиять на нравственное чувство обнаруживают, что трудность не столько в его осознании, но и в том, что оно зависит не от влияния разума, волевых решений, а от отношения к предмету чувства актуальной или прошлой - формировавшей человека - референтной для него группы. Нравственное чувство формируется в своей основе уже в досознательном детстве, но доступно социальному влиянию, развиваясь всю жизнь. Изменение характера референтной группы или ценностей и норм в прошлой группе создавало условия, побуждающие к изменению нравственных оценок. Формирование личности, то есть и неосознанного нравственного чувства, происходит в процессе активного сознательного и неосознанного выбора и освоения той или иной культуры. Подавление инициативы, особенно в детстве, делает освоение культуры, формирование зрелого нравственного чувства невозможным. Оставляет человека не включенным в свою общественную среду, одиноким среди людей, отгороженным от них. Это предопределяет неприспособленность, беспомощность и болезнь. Таким образом, отсутствие в обществе инициативы, индивидуальности делает такое общество антагонистичным человеку, а человека оставляет инфантильным, обиженным на людей, на общество, потребителем , не участвующем в общественном процессе.

Отношения “Родители и дети” - важнейшим компонентом в работе с суцидальными пациетами является осознание последними своих ролей в семейных отношениях. Когда родители не замечают истинных потребностей ребенка в чувственном принятии, в создавшейся атмосфере эмоциональной холодности с ориентацией на формализованные отношения в семье , все это толкает подростка в своем самовыражении и отрицании сложившийся ситуации на крайние меры, в том числе в попытку обращения внимания на собственное существование через самоубийство.

Обесценивание мужчин - превращает таких девочек в безразличных не только к себе, но и к другим. Создает потребительскую ориентацию в отношениях между женщиной и мужчиной, в формирующихся семейных отношениях и последующего влияния на следующее поколение. Неудовлетворенность, несостоятельность, эмоциональная холодность или демонстрация псевдопереживаний переходящие в болезненные истерики, толкают мужчин в агрессивное самоутверждение, они спиваются. Обесценив реальных мужчин, женщина лишается быть выбранной, признанной - любимой, ощущает себя ненужной, теряет жизненные смыслы и после этого единственный выход в таком бесперспективном мире - самоубийство.

Культ страдания - характерный для России. Отказ от себя, от собственной жизни в пользу проживания жизни мужа , детей, родственников, работы. Страдание оставляет о счастье только мечтать погружаться в грезы собственных или чужих фантазий, но на корню тормозит любую свою активность, которая могла привести к осуществлению своей мечты. Мечтать можно - быть счастливым нельзя...

Специфической особенностью групповой работы РКС является решение о создании смешанной группы старших подростков (обычно от 13-14 лет) и женщин.

Занятия проходят пять дней в неделю , по два часа. В специальном тренинговом зале.

Правила группы:

• На группе нельзя проявлять агрессию физическим способом по отношению друг к другу
• Нельзя употреблять нецензурные выражения неформальной лексики
• Нельзя покидать занятие без особой уважительной причины, эмоциональные проявления в любой форме приветствуются и не являются причиной для ухода с занятия
• Наличие правила “СТОП”, при невозможности переживания пациентом обращенных к нему высказываний или определенной работы с ним , пациент может самостоятельно остановить все действия направленные к нему
• Не рекомендуется обсуждения происходящих событий вне группы с не участвующими в психокоррекции людьми
• Участники группы могут вывести из состава “круга” любого другого участника если тот вызывает негативные эмоции, прриэтом существует процедура “голосования” - определяющая возможность остаться выводимому в “круге”, при наличае болшьшинства поддерживающих его пациентов
• Любой участник находящийся вне “круга” в любой момент занятия может войти в “круг” самостоятельно . без какой либо процедуры голосования

Занятие.

Занятие начинается . Как и все последующие с формирования “круга общения”. Исходя уже из исходной информации о форме круга, расположения участников специалист предлагает всем обратить внимание на существующее расположение участников.