Классификация депрессивных синдромов

До сих пор нет достаточно четкой и повсеместно признанной классификации депрессивных синдромов. Одна из наиболее удобных и принятых классификаций приведена Б. С. Авербухом (1962). Она включает 6 синдромов: меланхолический, тревожно-депрессивный, депрессивно-ипохондрический, астено-депрессивный, деперсонализационно-депрессивный и навязчиво-депрессивный. Принцип, на основании которого выделяются синдромы, основан на обязательном наличии депрессивного настроения и наличии или отсутствии 5 других симптомов: тревоги, ипохондрии, астении, деперсонализации, обсессий.

Первым критерием для синдромологической группировки депрессивных состояний является соотношение тоски и тревоги в их структуре. Иными словами, первый критерий основан на аффективной структуре синдрома.

Согласно этому критерию, в рамках эндогенной депрессии можно выделить 3 основных синдрома.

Анергическая депрессия.  Характеризуется отсутствием напряженной тоски и тревоги, настроение нерезко снижено, нет выраженной психической и моторной заторможенности, но имеется вялость (в психической и двигательной сферах), снижен уровень побуждений и интересов, больные жалуются на отсутствие сил и энергии, усиливаются неуверенность, сомнения, все представляется сложным, трудным. Активных суицидальных намерений нет, но больные часто говорят, что все настолько тяжело, бесперспективно, безнадежно и безрадостно, что хорошо бы умереть. Идей виновности обычно нет. Больные жалеют себя, жалуются на судьбу, отмечают своеобразную зависть ко всем окружающим. Возможны обсессии, отдельные деперсонализационные явления (чаще аутопсихическая деперсонализация). Бессонница проявляется и в ранних пробуждениях, и в трудности засыпания. Аппетит снижен, но больные заставляют себя есть, запоры обычно умеренные, артериальное давление невысокое.

Это состояние, очевидно, лучше определить как синдром анергической депрессии, а не астено-депрессивный синдром, поскольку выраженной истощаемости, характерной для астении, у таких больных нет, а отмечается постоянно сниженный фон активности, энергии, который держится на одном уровне в течение всей беседы.

Меланхолический синдром  (иногда обозначаемый как "простая" или "классическая" депрессия). Характеризуется отчетливой тоской с суточными колебаниями, витальным компонентом, напряжением, хотя внешние проявления тревоги могут быть незначительными или отсутствовать. Суицидальные тенденции, как правило, присутствуют, возможны идеи малоценности, виновности. Обсессии встречаются редко и носят характер хульных мыслей или навязчивых мыслей о самоубийстве. При напряженном меланхолическом синдроме, как правило, имеются деперсонализационные проявления: болезненное бесчувствие, сопровождаемое душевной болью, отсутствие чувства голода, насыщения, иногда сна. Сон тяжелый с ранними утренними пробуждениями, аппетит резко снижен, наблюдаются похудание, запоры, тахикардия.

Тревожно-депрессивный синдром  характеризуется значительным удельным весом тревоги, которая наряду с тоской составляет аффективный стержень синдрома. Настроение резко снижено, возможна тоска с витальным компонентом, суточные колебания настроения обычно выражены. В двигательной сфере - либо двигательное беспокойство в той или иной степени, вплоть до резкой ажитации, либо "тревожное оцепенение", вплоть до обездвиженности. Как правило, беспокойство отмечается значительно чаще. Депрессивные идеи носят двойственный характер (невиновен, но страшусь наказания), часты ипохондрические идеи. Если имеются навязчивости, то они носят характер фобий. Возможны явления аута- и соматопсихической деперсонализации. Помимо снижения аппетита, исхудания и запоров, отмечаются мышечные спазмы, болевые и неприятные ощущения, которые нередко служат базой для ипохондрических переживаний.

Однако при одном и том же коэффициенте "тоска/тревога" интенсивность этих аффектов может быть разной. Поэтому, вторым фактором, определяющим клиническое проявление депрессии, являются величина, интенсивность аффективного напряжения.

При относительно слабом аффекте и, следовательно, более легкой депрессии нередко проявляются и заостряются личностные, характерологические черты, ситуационные моменты.

У лиц с тревожно-мнительным характером неглубокая анергическая депрессия может привести к резкому обострению черт тревожной мнительности, такие больные производят впечатление ажитированных, они мечутся по отделению, дежурят у кабинета врача, непрерывно спрашивают, не случилось ли что-нибудь. Однако то, что эти внешние проявления тревоги связаны больше с личностью, а не со структурой патогенетических нарушений, показывают результаты терапии: часто антидепрессанты с выраженным стимулирующим компонентом действия приводят к быстрому терапевтическому эффекту. Это указывает на то, что сама депрессия по своей структуре была неглубокой анергической, в противном случае подобные антидепрессанты привели бы к ее обострению.

Отличительным признаком таких состояний является также измененный суточный ритм; создается впечатление, что утром больные чувствуют себя даже лучше, чем вечером. Это объясняется тем, что утром собственно депрессивная симптоматика выражена сильнее и подавляет личностные проявления, к вечеру, наоборот, она ослабевает, и свойственные больным тревожность, навязчивости выступают сильнее, создавая видимость общего утяжеления симптоматики к вечеру.

Точно так же при неглубокой депрессии обостряются ситуативно обусловленные трудности, переживания. Поэтому часто таким больным ставят диагноз " реактивная депрессия". Лишь тщательный психопатологический анализ, сбор анамнестических сведений, иногда специальные обследования (например, дексаметазоновый тест) позволяют установить, что под "реактивной" симптоматикой скрывается неглубокая эндогенная депрессия. Все эти случаи подпадают под определение "маскированная депрессия".

По мере нарастания тяжести депрессии эти присущие данному больному черты постепенно сглаживаются, и пациенты с тяжелой эндогенной депрессией как бы частично утрачивают присущие им индивидуальные черты и все в большей степени приобретают черты сходства. Нарастание тяжести меланхолического синдрома может дойти до степени депрессивного ступора с полным обездвиживанием, мутизмом, глубокой психической заторможенностью. У этих больных к нарастанию тревоги присоединяются бред преследования и галлюцинации. Дальнейшее утяжеление состояния может привести к появлению причудливых спутанных бредовых представлений, обычно в форме нигилистического бреда и с "призрачным толкованием окружающей обстановки" (так называемая фантастическая форма). Другой вариант - делириозная форма - характеризуется периодами сноподобного помрачения сознания со спутанными фантастическими переживаниями, причем больные находятся в состояния ступора.

Таким образом, особенности депрессивной симптоматики и соответственно ее синдромальная характеристика определяются не только аффективной структурой состояния, но и его тяжестью, силой патологического аффекта. Клиническая картина средней тяжести обычно принимается за "типичную". При легких состояниях "атипичность" возникает за счет заострения и включения в клиническую картину психопатических черт, неявного звучания реактивных, ситуационных мотивов, соматизации. Депрессивные состояния, намного превосходящие по тяжести средний диапазон, включают в себя такие обусловленные интенсивной тревогой симптомы как бредовые идеи и слуховые иллюзии, галлюцинации, нигилистический бред Катара.

Значительно отличается по структуре от других депрессивных синдромов депрессивно-деперсонализационный. Для него характерна массивная аута- и соматопсихическая деперсонализация, которая как бы закрывает тоску и тревогу. Часто на вопрос о настроении больные с депрессивно-деперсонализационным синдромом отвечают, что "настроения вообще нет никакого, ни плохого, ни хорошего", хотя при этом их мимика выражает скорбь.(8)

Назад | Содержание | Вперед