Факторы кризиса. Различные схемы и этапы протекания кризиса, особенности каждой фазы, Принципы кризисной интервенции. Фокусировка. Модель решения проблемы. Используемые техники. Краткая медицинская справка о психофармпрепаратах.

Вестник РАТЭПП, вып. 1, 1995.
Тамар Крон
ПОМОЩЬ НАХОДЯЩЕМУСЯ В КРИЗИСНОМ СОСТОЯНИИ

Кризис определяется в Оксфордском словаре следующим образом: "Поворотный момент, особенно болезни. Период опасного или неопределенного состояния дел в коллективе, экономике и т.п. Термин происходит от соответствующего греческого слова, означающего -решение". В иврите слово машбер впервые появляется в книге Исайи. Машбер означает открытие шейки матки, т.е. событие, предшествующее выходу младенца из лона матери в большой мир, в жизнь.

Мы видим, что изначально кризис понимался как нечто, хотя и опасное, но содержащее в себе возможность развития. В процессе болезни -это может быть момент, начиная с которого больной начинает выздоравливать. Описывая кризис, мы часто упоминаем позитивные обстоятельства, готовые одолеть недуг. Принятие правильного решения может повернуть к лучшему развитие сложнейших ситуаций. Почему же в сознании многих людей, в силу своего профессионального Долга помогающих другим, кризис отождествляется с катастрофой, несчастьем, травмой?

Я хотела бы напомнить о потенциале роста и развития, сокры-том в кризисе. Я думаю, что если мы не будем забывать об этом, мы сможем лучше помочь нашим клиентам, находящимся в кризисном состоянии, собрать свои силы и использовать их для изменения своего положения и личностного развития.

Другая характерная черта кризиса - это его неотложность. В критической ситуации решающее значение приобретает наша способность реагировать без задержки. Отложенная интервенция - рискованна, а в некоторых случаях, например, при травмах, может привести к развитию хронических состояний. Не следует, впрочем, забывать, что многие кризисные ситуации раз-решаются без вмешательства извне, силами самого человека, не нуждающегося в профессиональной или парапрофессиональной помощи.

Последний, но отнюдь не по своему значению, момент, котoрый я хотела бы отметить, прежде чем я представлю модель помощи - это ключевая роль "присутствующего другого". Под присутствием я понимаю выслушивание, ответ и заботу. Задача эта - не из легких. Человек в кризисном состоянии вовсе не расположен выслушивать наши мудрые и рациональные слова. Он безнадежно запутался, страдает от депрессии и тревоги, чувствует беспомощность и бессилие. Обычно он (или она) убеждены, что кризис никогда не закончится, а их положение никогда не выправится. Смятение является типичной реакцией и для "присутствующего другого". Он может дистанцироваться от "терпящего бедствие", одарить его житейскими советами или даже почувствовать раздражение в отношении клиента, проявляющего, по его мнению, пассивность и беспомощность. Другая опас-ность -слишком глубокая идентификация с клиентом, что делает "присутствующего другого" столь же беспомощным, как и чело-века, которому он призван помочь.

Принимая во внимание упомянутые мною моменты, я попытаюсь теперь представить модель помощи находящимся в кризисном состоянии, разработанную доктором Гари Каином и мною в процессе нашей работы со студентами, переживавшими кризис. Эта модель исходит из представления о множественности причин, формирующих кризисную ситуацию. Для целей презентации я использовала когнитивно-эмоциональный подход к пониманию травмы, попытавшись объединить его с нашей моделью и специ-фикой психологической помощи по телефону.

Анализируя кризисные ситуации, мы находим, что причины, их вызывающие, можно сгруппировать вокруг четырех факторов:

1. НАЛИЧИЕ СТРЕССОРОВ
   Действующие стрессоры (стрессогенные факторы) могут быть разделены на два типа: потери и блокады. Когда речь идет о потерях, имеются в виду интегральные (органически присущие) в прошлом части личности - ныне утраченные. Примеры потерь:
   утрата любимого (любимой); утрата социального статуса или высокой самооценки, утрата идентичности, чувства безопасности или внешней -поддержки. Под блокадами подразумеваются препятствия на пути достижения целей. Примеры блокад: невозможность достичь намеченную цель; невозможность установить желаемые отношения или соответствовать ожиданиям - своим или окружающих; невозможность достичь независимости и автономии.
2. ОГРАНИЧЕННОЕ ИЛИ ИСКАЖЕННОЕ ВОСПРИЯТИЕ
   Примеры ограниченного восприятия: восприятие нового окружения (например, ,новой страны иммигрантами) как опасного для себя и своих близких; потерянный возлюбленный воспринимается как лучший в мире, с которым никто и никогда сравниться не сможет. Искаженное восприятие обычно имеет более тяжелые последствия. Вот его примеры: чувство неполноценности; чувство вины в отсутствии реальных оснований, параноидальное восприятие действительности (в духе одной, ведущей идеи); ощущение безысходности и т.д.
   Первые две группы факторов - стрессоры и искаженное или ограниченное восприятие - имеют прямое отношение к понятию аксиомы в том смысле, как оно употребляется некоторыми авторами, пишущими о психологической травме. Так, Ронни Янов-Пульман пишет в своей книге "Разрушенные аксиомы": "Сердцевину нашего внутреннего мира составляют фундамен-тальные представления о себе и внешнем мире, которые являются основой наших повседневных мыслей и действий". Эти фундаментальные представления (или аксиомы) образуют систему кон-цепций, определяющую наши ожидания в отношении себя и окружающего мира. Далее Янов-Пульман описывает наиболее фундаментальные аксиомы: первая заключается в представлении о доброжелательности мира. Вторая сводится к вере в осмысленность мира и всего, что в нем происходит. Третья - это убеж-денность в ценности своего "я". Янов-Пульман утверждает, что эти три аксиомы присущи мировоззрению большинства людей. От себя я бы прибавила, что это утверждение верно, скорее, для представителей культуры Запада. В других культурных общно-стях можно встретить иной набор аксиом. Не будем забывать об этом. Другой существенный пункт, отмечаемый Янов-Пульманом и другими исследователями o- это когнитивный (познавательный) консерватизм, т.е. сопротивление всяким изменениям сложившейся картины мира. Мы воспринимаем окружающее через выработанные нами познавательные схемы, определяющие наши оценки и суждения. Эти схемы можно определить как наши теории и мини-теории относительно себя и устройства окружающего мира. В связи с обсуждающейся темой нас в первую очередь интересует то обстоятельство, что, как показали Пирямен и Мак-Канн, познавательные схемы в существенной мере отражают психологические потребности и проявляются, главным образом, на подсознательном уровне. Эти исследователи выделя-ют шесть базовых психологических потребностей: безопасность, доверие, независимость, могущество, уважение, интимность, а также потребность в смысле, т.е. потребность видеть мир и свою жизнь осмысленной.
   Наш жизненный опыт может подтверждать или опровергать сложившиеся схемы, но мы предрасположены фиксировать лишь те события, которые схемам соответствуют. Получая подтверж-дения их, мы чувствуем себя в безопасности: наши теории о себе, других и жизни - правильны и поэтому мы и впредь можем рассчитывать на них, строя свою жизнь, они помогут избегнуть разочарований. Консервативны как позитивные, так и негатив-ные схемы, что объясняет то упорство, с каким иногда наши клиенты держатся за взгляды, в невыгодном свете рисующие их настоящее и будущее. Новые схемы, более оптимистичные и подтверждаемые реальностью, проигрывают старым, имеющим одноединственное достоинство - то, что они старые. Таким образом, схемы определяют наше взаимодействие с окружающим миром.
   Что же происходит, когда складывается ситуация, не соответ-ствующая выработанным схемам? Будут сделаны попытки втис-нуть новый жизненный опыт в сложившиеся ранее схемы. В данном случае к услугам человека - амнезия, искаженное восприятие, рационализация и т.п. - все ради сохранения существо-вавшего взгляда. Однако, когда противоречие между схемой и новым опытом становится разительным, оно начинает действо-вать на человека травматически, причем тем более сильно, чем в большей мере гибнущая схема была связана с базовыми психо-логическими потребностями (см. выше).
3. ОТКАЗ АДАПТИВНЫХ МЕХАНИЗМОВ
   Одной из характерных особенностей кризисной ситуации является отказ адаптивных механизмов человека, который в нее вовлечен. Причем предполагается, что обычно эти механизмы находятся в его распоряжении. Анализируя специфику данной кризисной ситуации, следует выяснить, к каким из приемов адаптации к окружению и решения проблем прибегал ранее наш клиент и почему они оказались бесполезными в данной ситуации.
   Во многих случаях мы обнаружим, что ограниченное или искаженное восприятие, а также тенденция сопротивляться изменениям схем (о которой речь шла выше) - как раз и являются причинами отказа механизмов адаптации.
   Важный момент работы с кризисным клиентом - выработка у него временной перспективы. Обычно, в кризисном состоянии временная перспектива как бы вовсе отсутствует. Единственное, что доступно восприятию человека - это его настоящее. Мысленные "путешествия" совместно с клиентом в его прошлое и будущее, сначала в форме рационального зондирования, а затем, возможно, в виде эмоционально-чувственных представлений, могут вернуть клиенту утраченную временную перспективу.
   Иногда само признание кризисной ситуации таковой и "разрешение" на отказ от действий в направлении, показавшем свою бесплодность, могут значительно смягчить интенсивность переживаний.
   Такого рода "разрешения" оказываются эффективными, когда мы имеем дело с клиентами, страдающими навязчивостями, чувствующими обязанность во всем достигать совершенства (перфекционисты) или испытывающими чувство вины.
4. ОТСУТСТВИЕ ИЛИ ОТКАЗ СИСТЕМ (ВНЕШНЕЙ) ПОДДЕРЖКИ
   Отсутствие или отказ систем (внешней) поддержки - одна из основных причин кризиса и один из ключевых моментов, определяющих выздоровление. Для людей, находящихся в кри-зисной ситуации, можно считать типичным чувство одиночества и изоляции. Не следует забывать, что отсутствие систем поддержки может быть как действительным, так и воображаемым, что связано с искаженным восприятием. Таким образом, этот вопрос требует специального, осторожного исследования в процесс разговора с клиентом.
   Значение внешней (социальной) поддержки вновь и вновь подчеркивается в исследованиях выхода человека из стрессовых ситуаций и преодоления последствий психологических травм. Наличие рядом человека, в лояльности или внимании которого клиент уверен, - едва ли не самое существенное условие выхода из кризиса без особого ущерба для личности.
   Как пишет Юдит Герман в своей книге "Травма и выздоров-ление": "Выздоровление как процесс формируется только в контексте межличностных отношений: оно невозможно в изоляции". Помочь клиенту вновь обрести доступ к системам внешней поддержки - наша первейшая задача.
   Но ведь "заботящийся другой" в контексте нашего обсужде-ния - это человек на другом конце телефонного провода. И ощущение изоляции - это именно то, что подвигло нашего собеседника к звонку. От нас ожидают подлинного диалога. Мартин Бубер писал, что есть "присутствующий другой", который дает надежду в отчаянии. Присутствие предполагает ответ. По Буберу ответ означает ответственность. Ответить означает ото-двинуть в сторону собственные потребности и намерения, в том числе самые благородные, в том числе желание исцелить, и поступить на службу Диалогу. Уловить глубочайшие потребности другого, слушать проникновенно и слышать также то, что не высказано. Подчинение Диалогу предполагает смирение, подобное тому, что иллюстрируется хасидской притчей "Как раввин из Сассова научился любви к людям":
   "Тому, как любить людей, я научился у одного крестьянина. Он сидел в корчме с другими крестьянами. Они молча пили вино. Долгое время он молчал, как и остальные, но потом, разгоряченный вином, он вдруг спросил своего товарища, сидевшего напротив: "Скажи мне, любишь ты меня или нет?" Тот ответил: "Конечно, я тебя люблю". Но спросивший не был удовлетворен ответом: "Ты говоришь, что любишь меня, но ты не знаешь, что мне нужно. Если бы ты действительно меня любил, то знал бы". Его собеседник не нашелся, что сказать и крестьяне вновь погру-зились в молчание. Но я все понял. Знать нужды людей и нести бремя их печалей - вот настоящая любовь к людям".
   

Эта прекрасная притча не нуждается в толковании.

Я-Ты и Я- Оно (термины философской концепции М. Бубера) всегда противоре-чат друг другу, а мы работаем в контексте, предполагающем оба подхода (клиент как партнер по диалогу и клиент как предмет целенаправленной работы). Мы слушаем нашего собеседника со всей открытостью, на которую способны, и одновременно думаем о его проблемной ситуации. Мы анализируем ее и составляем план своей интервенции и одновременно поддерживаем свою открытость и готовность ответить в любой момент. Мы рискуем, действуя подобным образом. Мы постоянно должны быть готовы к столкновению с неожиданным, ведь неожиданное - это сущность подлинного диалога.

Руководство по телефонному консультированию METRO CRISIS LINE
Гл.КРИЗИСНАЯ ИНТЕРВЕНЦИЯ

Базовые принципы кризисной интервенции

В настоящее время в литературе можно найти много принципов кризисной интервенции. Мы считаем, что некоторые из них более важны, нежели остальные. Ниже приводятся восемь базовых принципов, отражающих нашу точку зрения.

1. Безотлагательная интервенция. Кризис таит в себе опасности, ограничивает возможности для развития, поэтому интервенция не может быть отсрочена.
2. Самоопределение. Мы считаем, что обратившиеся к нам в момент кризиса люди вполне компетентны и способны выбрать свой собственный жизненный курс.
3. Действие. При кризисной интервенции специалист очень активно участвует во всем, что происходит с клиентом для того, чтобы оценить ситуацию и сформулировать план действий.
4. Ограничение целей. Минимальная цель кризисной интервенции - предотвратить катастрофу. В более широком смысле основополагающая цель состоит в восстановлении равновесия. Конечная цель может заключаться в том, чтобы сделать и то, и другое в совокупности с элементами развития.
5. Поддержка. При работе с кризисом специалист должен предоставить клиенту поддержку, а именно быть "с ним", т.е. помочь ему пройти через процесс.
6. Кризис, сфокусированный на решении проблемы - это состояние, которое неоднократно приводит к неопределенности все стороны индивидуума. В таком случае интервенция должна быть достаточна структурирована для того, чтобы сфокусироваться на основной проблеме или проблеме, приведшей к кризису.

Фокусировка

1. Что такое фокусировка?
   • Подвести клиента к разговору об одной конкретной вещи, с обоюдного согласия сделать акцент на этой теме.
2. Для чего мы это делаем?
   • С тем, чтобы не приводить консультанта в состояние смятения и подавленности.
   • Для того, чтобы клиент не чувствовал себя подавленно. Если клиент заявляет сразу несколько проблем, это угнетает его. Рассматривая по одной проблеме за раз, он сможет лучше разобраться с каждой, контролировать и окончательно разрешить ее.
     
3. Типы фокусировки:
   • Клиент более чем с одной проблемой нуждается в фокусировке.
   • "Рассеянный" клиент, который перескакивает с одной темы на другую.
   • Фокусировка на том, что "красной нитью" проходит почти через все проблемы клиента (например, неуверенность).
   • Фокусировка на клиенте, а не на третьем лице.
     
4. Когда фокусировка необходима?
   • Когда Вы, как консультант, запутались или чего-то не понимаете.
   • Работая с клиентом, у которого множество проблем, фокусировку можно провести после "большой свалки".
   • При работе с "рассеянным" клиентом всякий раз, когда становится очевидным, что его разбросанность перемежается с моментами прояснения. Но как мы поймем, когда клиент "разбрасывается"?
     • Если ничего не удается сделать - нет ясности, нет альтернативы; отбрасываем чувства и меняем предмет.
     • Если клиент перескакивает с одной темы на другую, особенно когда они совершенно не связаны.
     • Когда клиент достиг некоего прогресса в прояснении данного предмета, и вдруг меняет тему.
       
5. Как провести фокусировку?
   • Путем совместного с клиентом выстраивания приоритета проблем.
   • Суммируя все проблемы клиента и затем, выбрав одну часть этой суммы, сконцентрироваться на ней.
   • Ставя открытые вопросы, с тем, чтобы вернуть клиента к приоритетной проблеме, если он/она отклоняется.
   • Вступая в конфронтацию с клиентом: "Мы договорились работать с Х, но, как мне кажется, Вы говорите о Y."
   • Проводя реальную проверку: набравший ваш номер клиент, у которого нет денег или пищи, или который только что поссорился со своей подружкой - на самом ли деле он осознает важность своей проблемы.
   • Будьте открыты, говорите клиенту о своем желании сфокусироваться в данный момент на определенной теме и позвольте ему самому выбрать эту тему.
     
6. Остерегайтесь следующего:
   • Фокусироваться на предмете, который кажется важным Вам, но не клиенту.
   • Слишком раннего фокусирования, когда клиент еще не собрался с мыслями.
   • Возможно, что действительно разбрасывающийся клиент является наркоманом или человеком с умственными расстройствами.

Рекомендуемая литература:

1. Хэмбли. Г. Телефонная помощь. Руководство для тех, кто желает помогать по телефону. Пер. Ю. Донец. Ред. Моховиков А.М. Одесса, 1993.
2. Кристенсон Т. Модель решения проблемы. //Вестник РАТЭПП. СПб.. 1993. №1-2. с. 36.
3. Белановский С.А. Методика и техника фокусированного интервью. М., Наука, 1993.
4. Руководство по телефонному консультированию. Metro Crisis Line, г.Портленд (штат Орегон), США. 1996г.
5. Моховиков А. Н. Телефонное консультирование. - М.:Смысл, 1999

Назад | Содержание | Вперед