Тема 6:
Суицид.
Упр.-трен.: Исследование чувств и мотивов суицидента. Упр.-трен.: Анкетирование с целью актуализации. . Упр.-трен.: три попытки, разбор трех вариантов одной ситуации.. Упр.-трнен.: "Стена" - исследование чувств и мыслей суицидента и работающего с ним консультанта.
Аутоагрессивное поведение: статистические данные, причины и следствия, специфика. Факты и мифы о суициде. Факторы риска и характерные черты суицидентов. Ключи к суициду: вербальный, бихевиоральный, ситуационный, и т. д. Оценка риска суицида: некоторые способы и различные шкалы. Упр.-трен.: Оценка риска суицида, разбор случаев. Оценка летальности.
Интервенция при суициде: схемы и используемые техники. Вопросы консультанта абоненту о самоубийстве: должны ли они звучать, как и когда, что делать после утвердительного ответа. Обсуждение суицидального плана, намерений, попыток, способа с абонентом.
Гордон Хэмбли. ТЕЛЕФОННАЯ ПОМОЩЬ. Суицид - это коварное чудовище, так как оно подкрадывается к людям и
часто наносит удар без явного предупреждения. После самоубийства или его
попытки, родственники или друзья жертвы обычно отмечают какие-то предупреждающие
сигналы, которым они не придавали значения ранее. Они часто говорят: "Нам
он или она казался совсем не таким человеком, чтобы на самом деле мог
сделать это." или " Я никогда не думал, что это так серьезно!"
Дело в том, что не существует суицидальных типов. Любой список личностей
суицидальной статистики включает людей всех возрастов, социально-экономического
статуса, этническрго происхождения, многих типов личностей и ситуаций,
без каких-либо особенностей. Тем не менее, существуют некоторые общие
показатели, которые статистически увеличивают возможность самоубийства.
Ими являются:
Никакие из этих факторов не делают самоубийство предсказуемым, но каждый из них увеличивает вероятность самоубийства, хотя и только вероятностно.
Самоубийство наиболее часто встречается среди квалифицированных и руководящих лиц. Больше мужчин чем женщин кончает самоубийством, хотя количество суицидальных попыток среди женщин возрастает. Самоубийства также увеличиваются среди лиц более молодого возраста, которые в настоящее время выходят на второе место по частоте причин смерти среди подростков и учащихся колледжей. В США ежегодно в среднем 50 тысяч лиц кончают жизнь самоубийством.
Для иллюстрации приводим итог телефонного разговора, происшедшего в
центре Телезаботы:
Консультант: Это Телезабота. Чем я могу Вам помочь?
Абонент: Вы можете кое-что передать своим сотрудникам? Поблагодарите их от меня за все, что они для меня сделали.
Консультант: Я сделаю это. А чем-то еще я могу Вам помочь?
Абонент: Нет, слишком поздно. Я уже начал действовать. Я вешаю трубку.
Консультант: Пожалуйста, не кладите трубку. Может быть, мы сможем немного поговорить. Может Вы мне расскажите о Вашей беде.
Абонент: Нет, я уже предпринял шаги, чтобы все устроить. Скоро я усну.
Консультант: Это будет хороший сон?
Абонент: Я просплю долго. Вы ничем не сможете мне помешать. Я один.
Консультант: Я тоже одна. Мне бы хотелось еще немного поговорить.
Абонент: Вы можете меня найти?
Консультант: Это невозможно, но если Вы скажете мне где Вы находитесь, я уверена, что мы сможем Вам помочь... Пожалуйста.
Абонент: Я должен идти. У меня сильное кровотечение и я скоро усну, мне не нужна помощь. Я сам знаю как лучше.
Консультант: Вы добрый человек. Вы позвонили, чтобы поблагодарить нас. Вам ведь не захочется, чтобы Ваши друзья здесь почувствовали, что подвели Вас.
Абонент: Но вы не повели меня. Спасибо. Я должен выбраться отсюда.
Консультант: Ну расскажите мне, где Вы. Я уверена, что мы сможем Вам помочь.
Абонент: Слишком поздно.
(Абонент повесил трубку).
Представьте себе, что Вы телефонный консультант и участвуете в этом разговоре.
Что бы Вы чувствовали во время разговора?
Что бы могли сказать или сделать иначе?
Не принимая во внимание возможности другого подхода, как бы Вы поступили в случае того же конечного результата?
Отношение кризисных служб к суициду почти также различается, как и отношение личностей, работающих в них. Некоторые из них созданы специально для работы с суицидальными абонентами. Некоторые считают, что проводят профилактическую работу даже если тема самоубийства вообще не упоминается. Некоторые в основу работы кладут мнение, что никогда не бывает правильно поддерживать абонента в суицидальном намерении. Другие работают на основании принципа самоопределения клиента до такой степени, что они могут подтвердить право абонента избрать смерть. Центры Линий Жизни в целом занимают позицию "за жизнь", считая, что любой звонок является криком о помощи.
Каждый добровольный помощник в агентстве кризисных состояний должен выработать личное отношение к самоубийству, которое он или она могли бы убежденно отстаивать. Осознавать свои собственные сильные чувства и убеждения и оставаться открытым для мнений других - это поддающееся научению не осуждающее отношение, которое ожидается от чутких и умелых телефонных консультантов.
Первой ответственной задачей телефонного консультанта является заметить словесные указатели, которые могут быть индикаторами суицидальных мыслей или тенденций. Некоторые примеры таких указателей приведены в вышеописанном телефонном разговоре. вот ряд других: "Я больше не могу", "Ей будет лучше без меня", "Было бы легче, если бы меня не было", "Жизнь ничего не стоит", "Всем уже безразлично...", "Вы моя последняя надежда".
Если абонент намекает на смерть или самоубийство, то для телефонного консультанта важно использовать слова "убить себя" в рефлексии, так чтобы абонент имел возможность уточнить, что он имел в виду. Некоторые абоненты, которые говорят о самоубийстве, отрицают намерение совершить суицид. Если Ваша рефлексия не точна, то это приведет к простому отрицанию. С другой стороны, если он будет точной, то это обеспечит возможность и способ вывести тему на поверхность, и тогда вероятность суицида уменьшается.
Следующей ответственной задачей является оценка степени опасности "летальности" ситуации.
Любая угроза самоубийства должна быть принята серьезно. У большинства абонентов, кто говорит или признает наличие суицидальных мыслей, к этой идее имеются амбивалентные или смешанные чувства. Одна часть личности действительно хочет умереть, в то время как другая часть ее отчаянно хочет жить. Цель консультации заключается в том, чтобы поддержать и усилить ту часть, которая хочет жить, таким образом, чтобы обновилась храбрость человека и возродилась его надежда.
Следующая важная задача телефонного консультанта - проявить мягкую, осторожную заботу об абоненте, помочь человеку решиться в пользу образа действий, исключающих самоубийство, хотя бы только в данный момент времени. Полезно осознавать, что Вы как консультант имеете дело, вероятнее всего, с испуганным, гневным, запутавшимся или подавленным "ребенком", который нуждается в любви, поддержке, заботе и надежде; дать ему все это со всей человеческой теплотой и духовной поддержкой, и тогда все это приведет его к повороту от отчаяния и безнадежности. Самоубийство не обязательно должно случиться. То, чего в действительности хотят большая часть самоубийц - это чтобы кто-нибудь был небезразличен к ним, проявил заботу и появилась надежда.
Психологическая помощь в меняющемся мире. Материалы конференции.Высокий уровень самоубийств в большинстве развитых стран мира и районах СНГ ставит вопрос о причинах воз-никновения этого явления и способах его превенции (пре-дупреждения). Рассмотрение суицидального поведения лишь как объекта медико-психологических и юридических наук неизбежно ограничивает возможность до конца по-нять все многообразие негативных факторов, лежащих в основе этого явления. Обычно в расчет берутся лишь индивидуальные поведенческие реакции индивида на те или иные жизненные обстоятельства. Примерами могут слу-жить психоаналитический подход (Бэк Инорейка, 1975); психологический подход, усматривающий зависимость са-моубийства от безнадежности существования (М. Ковач, 1975), социальной отверженности (П. Апшель, 1978) и др. Некоторых исследователей интересуют морфологические формы постсуицидального состояния трупов. Среди представителей такого, анатомо-антропологического подхода можно назвать итальянскую криминологическую школу (Ч. Ломброзо, 1865; М. Ферри, Ф. Монтедри, 1970).
Мы не умаляем значения вышеназванных направлений, опирающихся на психоанализ З. Фрейда и В. Меннингера, русскую психиатрическую школу (В. Н. Бехтерев), юриспру-денцию (А. Ф. Кони) и т. д., однако, считаем, что данные подходы к проблеме вносят субъективность. Расширение же исследования в масштабе социальной системы согласно "закону больших чисел" уменьшает влияние случайных к субъективных факторов в познании причин суицидального поведения. Поэтому мы считаем важным исследование проблемы суицида и на территориально-дифференцирован-ном уровне социальных систем.
Суицид как социальное явление - устойчивый статис-тический факт. Исследования суицидальной смертности на протяжении многих лет в разных странах и различных районах одного государства показывают сходные значения социального процента самоубийств (количество завершен-ных суицидов на 100 тыс. жителей) для стран с одинаковым уровнем культуры, схожими политическими, экономичес-кими и социальными системами. В то же время этот соци-альный процент может резко меняться от нации к нации, от одного территориального образования к другому, если уровень развития основных сфер их жизнедеятельности различен.
Изучение суицида с социологических позиций впервые предложил основатель франкфуртской школы Э. Дюркгейм. На наш взгляд случаи самоубийства необходимо, с одной стороны, рассматривать как выражение социального неблагополучия в обществе и связанного с ним роста пси-хологического напряжения людей. С другой стороны, раз-личия этого явления в территориально-временном разрезе предоставляют широкое поле для исследований социально-географического направления.
Важнейшей научно-практической задачей является уста-новление суицидоопасных контингентов населения (групп суицидального риска) и суицидоопасных зон. Выявление и анализ статистического материала, связанного с суицидами, в сопоставлении с другими социальными переменными может служить индикатором благоприятности социальных условий, уровня социальной напряженности и функционирования социальных систем в целом. Для этого, прежде всего, необходима развернутая социально-демографическая характеристика суицидентов (пол, возраст, социальное положение, религиозная ориентация и т. д.). Катастрофический рост самоубийств в последние годы, а также некоторые статистические данные, например, тот факт, что самоубийство наиболее характерно для кризисных периодов жизни человека (молодой и предпенсионный возрас-ты), свидетельствуют о том, что изучение суицидальной статистики является важным для стабилизации и управления демографической ситуацией в стране.
Опыт мировой суицидологии свидетельствует о существовании тесной зависимости между частотой завершенных суицидов и такими переменными, как: экономические факторы, например, степень урбанизации, соотношение промышленных и сельскохозяйственных рабочих (Р. Кингли, 1965), миграционные потоки (В. Брид, 1966), коммуникативно-информационные потоки, проходящие через средства массовой информации. Так, например, исследования Калифорнийского университета восприимчивости инфор-мации, в особенности, судебных и полицейских сводок г. Детроита, показали, что отсутствие печатной продукции в городе, связанное с микроэкономическим кризисом в 1967-68 годах, снизило число самоубийств, особенно среди женщин молодых возрастов (МОТТО, 1968). Исследования А. Берне (1976) на примере США выявили влияние процессов миграции населения на рост числа самоубийств. Количество суицидов среди эмигрантов нового поколения выше, чем у местных жителей, что объясняется трудностями в адаптации людей к новым условиям (топофобное состоя-ние индивидуальных пространств), непривычностью существования по сравнению с традиционными и любимыми "ландшафтами детства". Территориальные ситуации, связанные с миграцией населения, были также отнесены в разряд рискованных н обостряющих возможность суицида московскими исследователями из Всероссийского суицидологического центра под руководством проф. А. Г. Амбрумовой и В. П. Бородина. Современное состояние России н всего СНГ в условиях перехода к рыночной экономике, национального самоопределения суверенных государств, возникновения новых политических и управленческих структур имеет подчас негативные последствия, выраженные, например, во внутренних вооруженных конфликтах. Усиление социально-психологической напряженности в обществе, необходимость менять жизненные ориентиры и привычный образ жизни ведут к разрушению поведенческих стереотипов индивида и его биосоциальной дезадаптации.
Вестник РАТЭПП, вып. 1, 1995. Миф: Люди, которые много говорят о самоубийстве, никогда не совершат
его.
Факт: Почти каждому удачному суициду предшествуют пре-дупреждение
или другие сигналы о готовно-сти к поступку. Когда кто-то говорит о совершении
самоубийства, речь скорее всего вдет о предупреждении или же это "крик
о помощи".
Миф: Разговор с кем-либо о его суицидальных мыслях может подсказать
собеседнику идею суицида или даже побудить его совершить его.
Факт: Разговор о суицидальных настроениях собеседника, в действительности
демонстрирует ему, что кто-то готов понять и разделить его боль.
Миф: Самоубийства совершают душевнобольные люди.
Факт: Большинство суицидентов не страдают психически ми заболеваниями.
Они могут испытывать отчаяние, разочарование, депрессию, но все это в
пределах нормы аффективных переживаний.
Миф: Суицидальный акт - это своеобразная форма ре-шения личных
проблем.
Факт: Суицидальное поведение, как правило, по сути своей "иррационально";
кризис возникает на фоне серьезных личных проблем, но его возникновение
не обязательно связано с их обострением. Потенциальные суициденты почти
всегда мотивированны амбивалентными чувствами: они хотят жить и погружены
в отчаяние; они не видят путей решения своих проблем, которые представляются
им в неструктурированном (хаотическом) многообразии.
Миф: Если кто-то решил покончить жизнь самоубийством, предотвратить
его шаг невозможно.
Факт: Как уже отмечалось выше, мотивация большинства суицидентов
амбивалентна. Многие из них стремятся не столько к смерти, сколько к избавлению
от страданий (и физических и душевных). Они несчастны, но они хотят, чтобы
их спасли
Миф: Если кто-то совершил неудачную попытку самоубийства, последующие
маловероятны, т.к. он "получил хороший урок".
Факт: Около 80% совершивших успешный суицид имели до того неудачные
попытки.
В зависимости от взгляда человека на суицид различают вербальные, бихевиоральные и ситуационные ключи.
Вербальные ключиБихевиоральные ключи
Ситуационные ключи
При попытке определения риска или опасности суицида бывает полезно иметь перед собой серию вопросов для оценки факторов риска. Они представляют собою пример того, как должна быть построена фраза и употребляются только в качестве общей директивы. Очень важно так сформулировать этот вопрос, чтобы чувствовать себя достаточно уверенно и спокойно.
Очень часто оказывается полезным попрактиковаться в постановке подобных вопросов в ролевой игре со своим коллегой. Практика поможет вам обрести чувство уверенности в разговоре на эту тему. Иметь дело с потенциальными самоубийцами всегда не просто, но вы будете готовы к взаимодействию с ними, все пройдет гладко.
Оценка летальностиОценка летальности - это попытка предсказать вероятность суицида. Оценка производится путем непосредственного общения и постановки перед клиентом конкретных вопросов для определения намерений. Вот некоторые отправные точки.
План. Очень важно выяснить имеет ли индивид план совершения самоубийства, и если да, то в чем он состоит. (Например, "Есть ли у Вас план действий? Как вы собираетесь убить себя?") Уважительное отношение к этому плану, позволит выяснить, какой уровень летальности имеет выбранный способ, высокий или низкий. Далее вы можете определить, имеет ли индивид доступ к материалам, необходимым для выполнения этого плана. Например, если он сказал, что собирается застрелить себя, то есть ли у него ружье и соответствующие принадлежности. Обратите внимание на то, разработаны ли детали этого плана. Можно, например, задать вопрос, когда и где он планирует это сделать.
История суицидальных попыток. Можно задать вопрос клиенту, пытался ли он прежде совершить самоубийство. Какой использовал для этого способ? Как часты в прошлом были эти попытки? Чем чаще попытки суицида, тем вероятнее успешный исход.
Ресурсы. Важно оценить внешние и внутренние ресурсы индивида. При рассмотрении внутренних ресурсов постарайтесь найти в прошлом случаи успешного совладания со стрессами и разочарованиями. Для оценки внешний ресурсов узнайте есть ли у него надежные друзья. Доступна ли помощь других социальных служб, таких как рабочий коллектив или церковь.
Изоляция. Под изоляцией мы можем понимать либо физическое, либо эмоциональное одиночество. Чувствует ли себя человек изолирванным или одиноким? Действительно ли он живет сам по себе? Будет ли его одиночество достаточно долгим для того, чтобы разработать план?
Интервенция
Приоритетным в интервенции с суицидально-настроенным клиентом является умение как можно дольше поддерживать разговор, поскольку это 1) развивает взаимоотношение между клиентом и консультантом; 2) дает персоналу возможность "выудить" как можно больше информации, которая может помочь идентифицировать говорящего или его местонахождение; 3) дает время для прослеживания звонка, если есть такие возможности, или позволяет связаться с родственниками (если личность звонящего установлена).
Необходимо сообщить сотрудникам, что на проводе суицидальный звонок. Под рукой всегда должен быть блокнот и карандаш, чтобы оперативно передавать информацию, связанную с установлением идентичности клиента, адреса, для сообщения родственникам и т.д. Если это возможно, избегайте прерываний в разговоре.
Многими профессионалами в этой области разработаны стратегии, направленные на снижение риска суицида при общении с клиентом лицом к лицу. Мы приводим некоторые из них, которые считаем наиболее подходящими для работы на кризисной телефонной линии.
Поправка на вентиляцию чувств. (Frederick, 1973). Позвольте клиенту высказаться, не прерывайте его. Для того, чтобы удержать его на проводе и не оборвать ту ниточку, которая еще связывает его с жизнью, необходимо принять злость и манипулятивные действия с его стороны.
Гарантия. Если клиент заявляет, что никто не в состоянии помочь ему, вам необходимо снова и снова заверить его, что можете быть полезным и что заинтересованы в продолжении разговора.
Подкрепление позитивных настроений. (Frederick, 1973). Если абонент упомянул о каких-либо своих позитивных действиях или окрыленных надеждой мыслях, помогите ему осознать их (например, если он говорит о том, что собирался убить себя, но сначала решил позвонить вам - усильте этот позитивный момент, скажите, что рады, что он поступил именно так).
Избегайте отражения чувств. (Cooke, 1979). Если индивид говорит о конкретной проблеме, обсудите ее реальность и возможные пути решения. Клиенты, хорошо знакомые с персоналом психиатрических клиник, несомненно сталкивались со стратегией отражения чувств и могут считать такой тип ответа "клиническим", поверхностным или просто невнимательным в настоящей ситуации. Например, когда клиент в слезах говорит вам о том, что "потерял работу и не знает, где найти другую", то не стоит отвечать: "Вы кажется действительно расстроены потерей работы" (отражение чувств). Было бы лучше ответить так: "Какую работу вы могли бы выполнять?" или "Куда вы обращались в поисках работы?" (более директивный, направленный на решение проблемы, подход).
Предоставьте альтернативный способ выражения чувств. (Frederick, 1973). Эта стратегия предполагает помощь в идентификации поступков, которые клиент мог бы совершить вместо попытки самоубийства. Например: "Вы очень правильно поступили, позвонив сюда. Вместе мы можем обсудить, что бы такое полезное Вы могли сделать в данной ситуации".
Признание страданий. (Cooke, 1979). Вербально подтвердить понимание того, что угроза суицида (или попытка) демонстрирует страдания этого человека, можно следующим образом: 1) серьезно отнестись к его заботам и сложившейся ситуации; 2) объяснить, что нет нужды совершать это действие для того, чтобы доказать существующее положение; и 3) попробовать альтернативные варианты. Например, "Тот факт, что Вы позвонили мне и обсуждаете тему самоубийства ясно говорит, что Вам плохо и Вам нужна помощь. Теперь, когда я все это знаю, нет нужды причинять себе вред, давайте лучше обсудим, как Вам помочь".
Обсуждение условий "Контракта о несовершении самоубийства". "Я никогда не убью себя, случайно или умышленно, вне зависимости от того, что произойдет." (Twinamine, 1981). Если человек сможет уверенно сделать подобное заявление - риск совершения суицида уменьшится. Однако, если он/она 1) отказывается заключить контракт; 2) находится под влиянием наркотического или алкогольного опьянения; или 3) изменяет некоторым образом условия контракта, то степень риска этого человека повышена. Клиент может попытаться внести следующие изменения в контракт:
Исследование летальности. Определяющие факторы были приведены выше. Беседуя, но ни в коем случае не оценивая, попытайтесь получить информацию, относящуюся к факторам летальности. Для того, чтобы выяснить, собирается или нет индивид совершить самоубийство, готов ли у него план, имеется ли доступ к материалам и пр. лучше всего задавать вопросы напрямую. Такая стратегия дает понять клиенту, что вы слушаете то, что он говорит, вы заитересованы в нем и поможете предотвратить самоубийство. Затем вы можете попытаться склонить индивида к установлению временного ограничения путем заключения, как указано выше, "контракта о несовершении самоубийства".
Избегайте нетерапевтических ответов. Во время телефонного разговора избегайте:
Назад | Содержание | Вперед