Психиатрия занимает особое положение среди клинических дисциплин. Это определяется специфичностью ее методов и объекта познания (больного субъекта- болезненно измененной психики человека) и необходимостью использования методик психофизиологического, психологического и социологического исследований. Однако психиатрия при всей своей социальной и социально-психологической направленности остается медицинской наукой, опирающейся на достижения общей патологии и тесно связанной с другими клиническими дисциплинами. Идет интеграция знаний психиатрии с другими клиническими дисциплинами, например, психосоматическая медицина.
Отсюда становится ясным, что совершенствование знаний семиотики психических заболеваний диктуется не только требованиями каждодневной психиатрической практики и необходимостью повышения качества подготовки специалистов, включая последипломное усовершенствование, но и подготовку врача широкой практики, семейного врача.
В учебном пособии показаны роль и место общей психопатологии в диагностическом процессе, упорядочены и систематизированы сведения о семиотике психических заболеваний — от симптомов до позитивных и негативных синдромов, личности и основных формах ее патологии. Без нее невозможно изучение частной психиатрии, единство диагностического, терапевтического и социально- реабилитационного процессов в психиатрии.
В пособии обобщен богатый опыт наших предшественников работавших на кафедре психиатрии Самарского (Куйбышевского) государственного медицинского университета (института), и наш личный многолетний клинический и педагогический опыт.
Психиатрия — клиническая дисциплина, изучающая распространение, клинику, диагностику и лечение психических заболеваний, их этиологию, патогенез, организацию психиатрической помощи, социальные аспекты (вопросы реабилитации, психопрофилактики психических болезней и т. д.).
Традиционно психиатрию подразделяют на общую психиатрию (общую психопатологию, семиотику психических заболеваний), исследующую основные, свойственные многим психическим заболеваниям, закономерности проявлений и развития патологии психической деятельности (например, бред, галлюцинации, депрессию и т. п.), принципы классификации, методы исследования; и частную психиатрию, изучающую клинику, диагностику, лечение отдельных психических заболеваний, их этиологию и патогенез, организационные и социальные вопросы.
Диагностика психических заболеваний невозможна без методологического определения понятий. Различают целый ряд понятий в общем подходе к диагностике душевных заболеваний: норма, патология, болезнь (психическое заболевание), психоз, психическое расстройство (нарушение), невроз, расстройства личности.
Определение понятия “норма” (психическая норма) наиболее сложное и противоречивое. Наверное, правильнее говорить о патологии и болезни, чем искать четкое определение нормы. В широком и узком смысле применяются понятия “норма”, “здоровье”, а также “патология” и “болезнь”. Понятие “здоровье” шире, чем понятие “норма”; последнее предполагает лишь идеальное состояние оптимального функционирования. “Патология” не всегда означает “болезнь” (например, полидактилия), так как здоровье не исключает патологию, не достигающую степени заболевания. Конечно, в таких случаях более уместно говорить о “практическом здоровье”. В психиатрии нередко отождествляют понятия “психическое заболевание” и “психоз”. Психозы составляют только часть психических заболеваний и обозначают выраженные качественные расстройства психической деятельности (бред, галлюцинации, помрачение сознания и т. п.). Так, шизофрения является психическим заболеванием, но только обострение заболевания может быть названо психозом. К психическим заболеваниям относятся и неврозы, проявляющиеся преимущественно количественными и неглубокими качественными (фобии, сенестопатии и т. п.) нарушениями психической деятельности. Возможны и другие легкие психические расстройства (например, астенический или невротические синдромы при гипертонической болезни, атеросклерозе), расстройства личности (психопатии, акцентуации характера), в том числе обусловленные органическими поражениями головного мозга, интоксикациями и т. п.; умственное недоразвитие (олигофрении). С. С. Корсаков в свое время писал, что психиатрия представляет собой учение о душевных расстройствах вообще, а не только о выраженных психозах.
Стереотип развития болезни может выступать в качестве общепатологического, свойственного всем болезням, в том числе психическим, и стереотипа нозологического, присущего отдельным болезням (Давыдовский И. В., 1962). Но стереотип соматической болезни более прост, при психическом заболевании стереотип касается не только “заболевания головного мозга, но и всего организма”, но и функции головного мозга — психики, создавая вместе клинический стереотип болезни, но и включает еще психологические (патопсихологические), личностные и даже микросоциальные нарушения.
Вот как представляет себе меру вероятности возникновения того или иного заболевания С. Б. Семичов (1987) (табл. 1).
Диагностика психических расстройств начинается с выделения ведущих симптомов, складывающихся в синдром, синдромы в нозологическую клиническую единицу — в болезнь. Без правильной диагностики невозможна правильная терапевтическая стратегия и тактика, реабилитационные и реадаптационные мероприятия. А без них невозможно правильное лечение, выздоровление, а следовательно, от них зависит судьба, а нередко и жизнь больного.
По мнению К. Е. Тарасова (1965), диагностику составляют три основных, неразрывно связанных друг с другом аспекта распознавания болезни: логический — специфика мышления врача в процесс установления диагноза; технический — разработка различных специфических методов обследования больного и семиотический— изучение диагностического значения симптомов и синдромов,
Идеальная норма (вероятность болезни — 0)
Индивидуальная устойчивость
Гетеротипические акцентуации характера (с предрасположенностью к другим заболеваниям)
Гетеротипические конституциональные варианты (не располагающие к данному заболеванию)
Среднестатистическая норма
Предпочтительный конституциональный тип, предрасполагающий к данному заболеванию
Предпочтительная акцентуация характера, предрасполагающая к данному заболеванию
Патос. Повышенный риск. Индивидуальное предрасположение
Предболезнь (вероятность болезни — 100%)
Болезнь (конкретная нозологическая форма)
Выделение признаков болезни (симптомов) — первый этап диагностики. Признак болезни — понятие клиническое, он связан, с одной стороны, с непосредственным восприятием врачом ее отдельных свойств и качеств у конкретного пациента. Выделение отдельных признаков и качеств у конкретного больного отражает эмпирически, чувственный уровень познания. Но выделение симптомов только начало диагностического процесса, далее следует их классификация, группирование, познание их взаимосвязи, т. е. они подвергаются клиническому анализу; терминологическому типированию и систематизации (выделению синдрома) — второй этап диагностики.
На третьем этапе диагностики формируется представление о синдромогенезе, синдромокинезе, синдромотаксисе. На этом уровне синдромы клинического уровня сопоставляются с синдромами соматического, неврологического, иммунологического, метаболического и других уровней и формируют не только клиническую “картину болезни”, но и раскрывают многие звенья патогенеза, что позволяет объединить их в диагностическую гипотезу.
На четвертом этапе на основании диагностической гипотезы идет уточнение как клинических, ранее “незамеченных” или невыявленных симптомов, так и параклинических феноменов, т. е. сопоставление причинно-следственных связей между особенностями психопатологической симптоматики и возможными этиопатогенетическими факторами — эндогенными, экзогенными, психогенными, следовыми, личностными, позволяющими не только провести завершающую диагностику, но и выстроить полностью обоснованную терапевтическую тактику.
На пятом этапе происходит анализ особенностей видоизменения симптоматики (усиление, углубление или послабление, смена ведущих синдромов) в процессе течения и лечения заболевания. Наконец, на последнем этапе уточнение диагноза по данным катамнестических наблюдений, установление возможных изменений личности, определение прогноза, выработка социальных и реадаптационных мероприятий, вторичной и третичной профилактики.
Симптом — начало всех начал в клинической медицине и в психиатрии, в частности. Симптом — это единичный, частный признак нарушения функций организма в общем клиническом проявлении психического заболевания, неблагополучия в психической сфере человека. Еще известный немецкий психиатр К. Крафт- Эбинг писал: “Отдельный симптом и его подробный анализ не могут привести нас к желаемой цели — к распознаванию болезни. Отдельный симптом приобретает значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами — в симптомокомплексе”. Целостное, качественно новое представление о характере болезненного процесса может дать только совокупность симптомов (синдром), базирующихся на единых патогенетических механизмах.
Психопатологические симптомы делятся на позитивные и негативные. Позитивные обозначают признаки патологической продукции психической деятельности, появление признаков, которые не встречаются при нормальной психической деятельности (сенестопатии, галлюцинации, бред, тревога, страх, тоска, мания, психомоторное возбуждение и т. д.). Негативные соответствуют признакам обратимого или стойкого, прогрессирующего или регрессирующего ущерба, изъяна, потери, дефекта, утраты того или иного психического процесса из целостной психической деятельности, минус-симптом (гипомнезия, амнезия, гипобулия, абулия, апатия и т. п.). Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болезни выступают в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем менее — позитивные (фрагментарнее и бледнее).
До настоящего времени идет дискуссия между психиатрами о субъективности психопатологических симптомов. И. Н. Осипов и П. В. Копнин полагали, что наиболее правильной и логически оправданной является классификация симптомов по способу их обнаружения и достоверности. Авторы выделили субъективные (жалобы пациента, его анамнестические сведения о болезни и их субъективная интерпретация) и объективные (информация о больном, полученная врачом с помощью объективных методов исследования) симптомы. Субъективные и объективные симптомы, в свою очередь, подразделили на достоверные и вероятные, а последние — на достаточно вероятные и маловероятные, считая, что субъективные симптомы в значительной мере должны быть отнесены к категории вероятных, но недостоверных, так как они не могут быть объективно проверены и воспроизведены. Но то, что правильно для соматических болезней (симптомов), верно, но не полностью отражают субъективные симптомы психической болезни. Анализ субъективных симптомов психической болезни осуществляется на совершенно другой методологической и теоретической основе.
Психопатологические симптомы не регистрируются с помощью существующих методик (что возможно только в отношении физиологических, биохимических и других компонентов психопатологических явлений), а также не воспроизводятся экспериментально. Они субъективны, хотя и являются производным страдающего материального субстрата (головного мозга). Следовательно, в психиатрической практике познающий субъект (врач-психиатр) исследует преимущественно субъективные проявления (психопатологические симптомы), но наряду с этим и объективную (сомато-неврологическую) симптоматику другого.
Психическая болезнь проявляется не единичным симптомом, а их набором. Структура и характеристика симптома зависят от рода заболевания (экзо-, эндо-, психо- и соматогенное происхождение или их сочетание), характера повреждения (воспаление, интоксикация, дегенерация и др.), особенностей нейрогуморальных механизмов, связанных с формированием комплекса признаков болезни, от особенностей личности и ее реагирования на отдельные симптомы и т.д. За каждым клиническим психопатологическим симптомом, выявляемым клинико-психопатологическим методом (глава 2), скрывается ряд симптомов другого более низкого уровня (физиологического, иммунологического, биохимического и др.. (табл. 1).
Патологические признаки и методы их выявления
( по Бухановскому А.О. с соавт.).
Иерархия уровней функционирования организма |
Признаки соответствующих уровней патологического функционирования организма |
Методы |
Психический |
Психопатологические |
Клинические: наблюдение, беседа, осмотр, изучение продуктов творчества, анамнез, экспериментально- психологические и нейропсихологические исследования и др. |
Физиологический |
Отражающие патофизиологические явления, в т.ч. высшей нервной деятельности) |
Клинические и параклинические: физикальный (аускультация), неврологический, ЭЭГ, реоэнцефалогический, теомометрия и др. |
Иммунологический и метаболический |
Отражающие патоиммунные процессы нарушения метаболизма |
Иммунологические, биохимические и т.д. |
Структурный (образование и функционирование белков) |
Структурные ( на уровнях молекулярном, органелл, клеточном, тканей, органов, систем) |
Гистохимические, радиоизотопные, микроскопические, ультразвуковые, рентгенологические, физикальные (пальпация, перкуссия), антропометрические, эндоскопические, цитологические и т.д. |
Генетический |
Обнаруживающие мутацию генов или хромосом |
Генетические, цитогенетические, генеалогический, близнецовый и т.д. |
Совокупность симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного пациента, образует симптомокомплекс (синдром). Синдром — это строго формализованное описание симптомов, которые связаны между собой патогенетически, и соотнесенное с определенными нозологическими единицами. Симптомокомплекс может не совпадать по количеству симптомов с синдромом, включать симптомы, не входящие пока ни в один синдром, а также представлять собой сочетание нескольких позитивных и негативных синдромов (психопатологических, вегето-висцеральных, неврологических, соматических). Особенности психопатологического синдрома связаны с характером и уровнем поражения определенных функциональных систем головного мозга, т. е. материального субстрата, и, естественно, с нарушением социально выработанных форм адаптации. Особенности психопатологического синдрома представляют собой следствие взаимодействия причинного патогенного фактора с защитными и адаптационными механизмами организма и личности и поэтому должны отражать их особенности и особенности их взаимодействия. Симптомы и синдромы — теоретические понятия — позволяют описать болезнь строго формализовано, что дает возможность врачу при формировании диагноза перейти от констатации наличия патологии вообще к распознаванию патогенеза и этиологии болезни, т. е. к пониманию ее сущности.
Для более глубокого понимания структуры психопатологического синдрома следует разделять их на обязательные (среди них выделяются ведущие), дополнительные и факультативные симптомы.
Ведущие симптомы характеризуют принадлежность данного психопатологического синдрома к определенной группе. Без этих симптомов не существует данного синдрома, его отнесения к данной классификационной группе. Например, к ведущим относят симптом тоски при депрессивных синдромах. Обязательные симптомы, как и ведущие, имеют прямое отношение к патогенетическим механизмам развития болезни и тесно с ним связаны. Именно они также позволяют выделить из группы синдромов конкретный синдром, диагностировать его типичный вариант и отделить от других сходных состояний. Например, ведущий симптом — витальная тоска — позволяет отнести феномен болезни к группе депрессивных синдромов, а обязательные симптомы — двигательная и интеллектуальная заторможенность- отнести к классическому варианту депрессивного синдрома. К дополнительным симптомам относят признаки, которые закономерно встречаются в рамках данного синдрома, но могут и отсутствовать. Например, при депрессивном синдроме могут присутствовать или отсутствовать депрессивные бредовые идеи самообвинения, виновности, греховности, суицидальные мысли и действия. Факультативные симптомы еще меньше связаны с базисным патогенезом синдромообразования, но могут отражать патопластические факторы (“почвы”, личностные особенности и др.). Например, при депрессивном синдроме в качестве факультативных симптомов могут наблюдаться фобии, обсессии, галлюцинации и др.
Следовательно, разделение симптомов, образующих синдром, на ведущие, обязательные, дополнительные и факультативные позволяет отнести конкретное синдромальное образование к той или иной классификационной группе, а также выделить его в конкретный вид, определить форму, выраженность, типичный или атипичный вариант синдрома.
Психопатологические синдромы ни что-то застывшее, однообразное, а изменяющиеся структуры, что обозначается как синдромокинез (раздел семиотики). Но кроме возникновения, становления, развития и регресса психопатологического синдрома имеется и взаимосвязь синдромов (синдромотаксис). Каждое заболевание имеет свой предпочтитательный синдромотаксис,
До настоящего времени остаются актуальными выводы, сформулированные в 30-е годы А. С. Кронфельдом, в результате критического анализа многочисленных работ наиболее известных то время психиатров:
Вопрос о нозологической типизации психопатологических синдромов до настоящего времени не решен. Это особенно ярко проявляется в так называемом сужении или расширении диагностики отдельных психозов, например, шизофрении, в отсутствии четких дифференциально-диагностических критериев понятий “психоз”, “непсихотические состояния”, “невроз”, в возникновении в диагностике взаимоисключающих тенденций — к нозологическому догматизму или единому- психозу. Психопатологические синдромы не существуют вне нозологически самостоятельных болезней.
Модель соотношения позитивных и негативных синдромов и нозологических форм А. В. Снежневским представлена в виде девяти кругов (слоев) психопатологических расстройств, включенных друг в друга: позитивных — эмоционально-гиперэстетические (в центре — астенический синдром, присущий всем болезням) (1); аффективные (депрессивные, маниакальные, смешанные) (II); невротические (навязчивые, истерические, деперсонализационные, сенестопатически- ипохондрические ( III ); паранойяльные, вербальный галлюциноз (IV); галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические (V); помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние) (VI); парамнезии (VII); судорожные припадки (VIII); психоорганические расстройства (IX); негативные — истощаемость психической деятельности (1), субъективно и объективно осознаваемые изменения “Я” (II—III), дисгармония личности (IV), снижение энергетического потенциала (V), снижение уровня и регресс личности (VI—VII), амнестические расстройства (VIII), тотальное слабоумие и психический маразм (IX). Им же сопоставлены укрупненные позитивные синдромы с нозологически самостоятельными болезнями. В рамках 1 уровня рассматриваются наиболее общие позитивные синдромы с наименьшей нозологической предпочтительностью и свойственные всем психическим и многим соматическим заболеваниям. Синдромы 1—III уровней соответствуют клинике типичного маниакально-депрессивного психоза; 1—IV — сложного (атипичного) маниакально-депрессивного психоза и краевым психозом (промежуточным между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией); 1—V — шизофрении, 1—VI — экзогенным психозам, 1—VII — клинике заболеваний, занимающих промежуточное положение между экзогенными и органическими психозами, 1—VIII — эпилептической болезни, 1—IX уровни соответствуют синдромальному спектру динамики психических заболеваний, связанных с грубой органической патологией головного мозга.
Таким образом, А. В.Снежневский весьма схематично (на уровне семиотики) представил современные взгляды на соотношение психопатологических симптомов и синдромов в структуре различных нозологических единиц. Что в значительной мере облегчило понимание проблемы синдромологии и нозологии в психиатрии, но только на уровне психопатологических расстройств. Что же касается сомато-неврологической и другой симптоматики, которая входит в клиническую картину каждой психической болезни, то автором она лишь подразумевается, но не учитывается. А ведь в качестве этиологических факторов психических болезней могут выступать инфекции, интоксикации, механические и психические травмы, соматические заболевания, а также наследственная предрасположенность при провоцирующей роли экзогенных и соматогенных воздействий. За ними скрываются, помимо синдромокинеза и синдромотаксиса, индивидуально-личностные особенности, биохимические, иммунологические, патоморфологические, физиологические и другие звенья патогенеза.
По этиологической принадлежности выделяют следующие группы психических заболеваний:
1. Эндогенные — хромосомные, наследственные или с наследственным предрасположением (мультфакториальные) болезни, патогенез которых формируется, в основном, изначально внутренними механизмами, сформированными генетически.
2. Экзогенные, при которых этиологический фактор, действуя из внешней среды (инфекции, интоксикации, механические травмы и др.), при взаимодействии с организмом вызывает его повреждение, в том числе головного мозга, обусловливая патогенез болезни. 3. Психогенные, где этиологическим фактором выступает психотравма — взаимодействие с личностью с неприемлемой для нее ситуацией в системе межличностных отношений.
Диагностика основывается на установлении различия между сходными по симптоматике н течению психическими заболеваниями с учетом явлений патоморфоза, в том числе лекарственного (патометаморфоз). Дифференциально-диагностические критерии: 1) особенности данных анамнеза; 2) возраст к началу болезни; 3) тип дебюта и темп его развития (острое, подострое, постепенное); 4) особенности клинических проявлений (ведущий синдром и его динамика, типичность и специфичность симптомов); 5) тип течения (прогредиентное, приступообразное, по типу реакции, развития, эпизода); 6) особенности выхода из болезненного состояния (ремиссия, светлый промежуток, дефектное состояние, его тип); 7) данные лабораторных исследований (биохимических, патопсихологических, электроэнцефалографических и др.); 8) данные сомато-неврологического исследования; 9) особенности отношения больного к своей болезни.
Патоморфоз — видоизменение клиники психических заболеваний. Различают: интерпатоморфоз — изменение соотношений между отдельными нозологическими единицами; интранозоморфоз — изменение клиники определенной болезни в пределах свойственных ей синдромов, последовательность их развития, соотношения между формами течения; интрасиндромальный патоморфоз — изменение симптоматики и ее выраженности; патометаморфоз — изменение клиники заболеваний вследствие использования современных методов лечения. Считают, что патоморфоз, помимо лечения, обусловлен комплексом социальных и биологических факторов. Однако в настоящее время успешно распознаются начальные нередко выраженные проявления психических заболеваний, в том числе так называемые атипичные, замаскированные, скрытые их формы.
В развитии заболевания различают дебют, инициальный период, этап развернутой клинической картины, этап ее стабилизации и исход. Дебют болезни — это первые признаки болезни, чаще кратковременные, невыраженные, но могут быть и ярко представлены в виде четкого психопатологического синдрома. Инициальный период — наличие неспецифических, непсихотических общесоматических, вегетативных, неврозоподобпых, психопатоподобных или аффективных расстройств с трудно выявляемой их нозологической предпочтительностью. На этапе развернутой клинической картины имеют место характерные для данной нозологической единицы синдромогенез, синдромокинез, синдромотаксис. Исходом может быть: полное выздоровление, светлый промежуток (интермиссия), ремиссия (редукция части позитивной симптома тики при сохранении негативной), глубокий дефект (необратимый негативный симптомокомплекс), смерть.
Типы течения психических заболеваний: 1) процессуальный —характеризуется прогредиентным развитием симптоматики с образованием дефекта психической деятельности — деменции (слабоумия), специфичной для данной нозологической формы (например, шизофрения — апатико-абулическое слабоумие, церебральный атеросклероз — тотальное органическое слабоумие и др.); 2) возможны различные клинические варианты процессуального развития симптоматики — непрерывно-прогредиентный, ремиттирующий, рекуррентный (периодический), стационарный; процессуальное течение заболевания не исключает возможности остановки процесса, компенсации нарушенных функций (регредиентный тип течения), особенно вследствие применения современных средств патогенетической терапии; 2) циркулярный (по типу приступов, фаз) — характеризуется чередованием психотических состояний длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев и “светлых промежутков” от нескольких месяцев до нескольких лет; фаза начинается и заканчивается постепенно с выходом в доболезненное состояние; в основе фазовых состояний лежат нарушения эффективности, связанные с особенностями преморбидной почвы, отражающей предрасположение к заболеванию (например, маниакально-депрессивный психоз); 3) течение по типу реакции — характеризуется прямой зависимостью развития психического расстройства от действия внешней причины (чаще ситуационного характера) ; на формирование клинической картины и длительность реакции оказывают влияние особенности личности, возраст, соматическое состояние (например, при психогенных заболеваниях); 4) течение по типу развития (астенического, ананкастического, ипохондрического, сутяжного, параноического и др.) обусловлено сочетанным влиянием медленно и нерезко действующих психогенно-травматических причин и преморбидной характерологической,
чаще психопатической, почвы; характеризуется постепенным, медленным накоплением психопатологических признаков (бредообразования, астенических, истерических черт и т. и.) без образования слабоумия. У лиц с последствием черепно-мозговой травмы, органического заболевания головного мозга возможны синдромы развития; 5) течение по типу эпизода — характеризуется острым началом, чаще с расстройством сознания, кратковременным течением и выходом в доболезненное состояние (например, сумеречное состояние).
В диагностическом процессе участвуют два субъекта — врач и больной. От правдивости второго и клинического мышления первого зависит правильная диагностика болезни. Определить сущность врачебного мышления пытались многие видные клиницисты. “Под клиническим мышлением, — пишут А. С. Попов и В. Г. Кондратьев, — понимается специфическая умственная деятельность практического врача, обеспечивающая наиболее эффективное использование данных теории и личного опыта для решения диагностических и терапевтических задач относительно конкретного больного. Наиболее важной чертой клинического мышления является способность к умственному воспроизведению синтетической и динамической внутренней картины болезни”.
В качестве общих требований к клиническому мышлению они выдвигают следующие:
К общим условиям, обеспечивающим эффективность врачебного мышления, указанные авторы относили высокий уровень знаний врача, их систематическое совершенствование и пополнение.
Таким образом, врачебное мышление — это творческий процесс, значительно отличающийся от мыслительных операций, выполняемых в своей профессиональной деятельности другими специалистами.
Алгоритм диагностического процесса
Задача |
Способ решения |
Уровень диагноза |
Результат |
Обнаружение и выделение явных признаков феномена болезни |
Клинический метод обследования: наблюдение, изучение продуктов творчества, анамнез, знакомство с медицинской документацией |
Констатация факта заболевания |
Решение о необходимости проведения процесса диагностики |
Определение симптомов, первичного симптомокомплекса, синдрома, синдромогенеза, синдромокинеза |
Клинический анализ признаков феномена болезни, дифференц. диагностика на уровне симптомов, синдромов, их терминологического типирования и систематизация |
Синдромальный диагноз |
Планирование направленного дополнительного обследования, решение неотложных социальных вопросов, симптоматическая терапия |
Выделение скрытых признаков феномена болезни: симптомы, синдромы, их типирование, синдромокинез, распознавание, синдромотаксиса, предположение о роде болезни |
Направленное дополнительное клиническое дообследование, клинический анализ признаков феномена болезни с уточнением типа синдрома, струткрно- диагностический анализ всей психопатологической симптоматики |
Диагностическая гипотеза |
Планирование параклинического обследования, назначение симптоматического лечения |
Выявление полного синдрома, определение вида болезни и ее типа |
Параклиническое обследование, дифференциальная диагностика на уровне диагностических гипотез |
Нозологический диагноз с типированием формы течения |
Проведение лечения на основе общих принципов терапии данной нозологической единицы |
Формирование индивидуального всеобъемлющего диагноза |
Обобщение полученной информации с учетом предиспозиционных личностных и ситуационных факторов |
Всеобъемлющий индивидуальный методологически полный нозологический диагноз с прогнозом |
Проведение дифференц. инд. терапии, вторичной и третичной профилактики, реадаптации и реабилитации, решение социально- правовых вопросов и т.п. |
В.Х. Васильченко выделял два вида диагноза болезни: диагноз узнавания и диагноз методический. Диагноз узнавания опирается на память, интуицию, на аналогию из своего прошлого опыта, из учебников, статей, монографий. Методический диагноз базируется на изучении всех характерных симптомов, симптомокомплекса, позитивных и негативных синдромов, синдромокинеза, синдромотаксиса, особенностей течения болезни в целом.
Диагноз есть отражение наших знаний и умений на данном этапе науки. До сих пор остаются справедливыми слова С. П. Боткина: “Диагноз больного есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно проверять... Могут появиться новые факты, которые могут изменить процесс или увеличить его вероятность”. Правильная диагностика — это правильная терапия и социально-реабилитационный процесс в психиатрии.
Овладение принципами диагностики — профессиональный долг врача— невозможно без овладения семиотикой психических болезней — общей психопатологией — психиатрической “азбукой”, которая является базисом диагностического процесса.
Этапы диагностики схематично представлены в алгоритме диагностического процесса (табл. 2).