Методы исследования в любой клинической дисциплине определяют эффективность диагностики заболеваний. От того, насколько совершенно разработаны методы исследования и насколько адекватно они применяются врачом, зависит успех диагностики каждого конкретного случая заболевания и эффективность лечения больного.
В отличие от методов исследования соматически больных обследование пациентов с душевным заболеванием имеет ряд существенных особенностей.
Во-первых, в силу специфики психической патологии, врач- психиатр в своем клиническом анализе болезни делает акцент не столько на внешних материальных патологических феноменах, сколько на то, какие внутренние идеальные субъективные переживания пациента они отражают.
Во-вторых, в ходе психиатрического обследования всегда следует учитывать значительное влияние на его проведение внешних средовых факторов (времени и места, интерьера, присутствие других лиц и пр.).
В-третьих, сама личность врача, его знания и опыт, профессиональные установки привносят особенности в тактику обследования и могут влиять на его конечные итоги.
Из этого следует, что при обследовании психически больного каждый врач-психиатр неизбежно сталкивается с рядом специфических трудностей, как объективного, так и субъективного характера. Очевидно, что методы исследования в психиатрии должны отвечать следующим требованиям: 1) выявлять максимально достоверную информацию о характере психической патологии; 2) отличаться разносторонностью, позволяющей отразить различные уровни патологического процесса; 3) быть адекватными для данной ситуации (время, место обследования — кабинет, палата, наличие других пациентов и т. и.); 4) быть приемлемыми для личности больного и личности врача.
На современном этапе развития психиатрии существует целый комплекс научно обоснованных методов исследования психически больных. Их можно разделить на основные, дополнительные и уточняющие. Основной метод в психиатрии — клинико-психопатологический. Дополнительные методы — экспериментально-психологический, а также неврологический, соматический. Уточняющие —
электрофизиологический и другие инструментальные методы, лабораторные и нейроморфологические.
3.1. Некоторые общие положения
Клинико-психопатологическое исследование — основной метод обследования психически больного, имеющий целью распознавание психической патологии (симптомов), выявление ее структуры (синдромов) и динамики (синдромокинез, синдромотаксис), а также определение отношения больного к своему заболеванию и к отдельным его проявлениям.
Нередко можно услышать утверждения, что психиатры не имеют объективного метода диагностики психических заболеваний и что их заключения о патологии носят чисто субъективный или интуитивный характер и далеки от истины. Поскольку такие суждения достаточно широко распространены в немедицинских, околомедицинских и даже в медицинских, связанных преимущественно с соматической патологией, кругах, они требуют обоснованного ответа с научно-методических позиций.
Итак, является ли указанный метод объективным или субъективным, а отсюда — возможно ли с его помощью получение достоверной информации о психическом состоянии обследуемого человека?
Каждый научный метод исследования во всех областях знания должен иметь четко поставленные цели и задачи. Каждый метод должен включать по меньшей мере три основных объективно существующих элемента: исследователя (А), объект (или субъект) исследования (В), средства или приемы исследования (С).
В отношении клинико-психопатологического метода все эти методологические положения вполне применимы. Цели и задачи метода, изложенные выше, довольно четко поставлены в литературе. Исследователем является врач-психиатр (А), наделенный определенными знаниями о закономерностях функционирования психики в норме и патологии, владеющий средствами (приемами) ее познания (С), и, кстати, юридическими правами на их применение. Объектом исследования (В) является пациент (субъект), обследуемый на предмет выявления у него психических нарушений. Не требуется особых доказательств, что все эти три элемента, входящие в структуру метода, существуют объективно. Другой вопрос заключается в том, какие особенности несет каждый из этих элементов с позиции их “субъективности—объективности”. Сам объект исследования (В) является субъектом, т. е. личностью, имеющей свой внутренний субъективный мир. Этот субъективный мир является главной целью исследования для психиатра. При этом, конечно, не могут не возникать сомнения — насколько объективны и достоверны получаемые врачом сведения о процессах, происходящих в этом мире — о психических процессах субъекта: его восприятии и мышлении, эмоциях и воле, памяти и интеллекте, сознании и самосознании. Разрешение этой проблемы должно проистекать из довольно простого и известного методологического положения о том, что субъективный мир пациента субъективен лишь относительно к личности данного человека. В то же время процессы в этом мире — это вполне объективно существующие явления, протекающие по своим закономерностям и проявляющиеся через биохимические и нейрофизиологические реакции рядом внешних паттернов (признаков, симптомов) объективно существующих для сторонних наблюдателей. Эти паттерны — речь, мимика, жесты, позы, вегетативно-сосудистые реакции, отдельные поступки и сложные поведенческие акты пациента, вполне поддаются регистрации и являются клиническим материалом для врача.
Таким образом, психиатр на основе анализа указанных объективно существующих клинических паттернов имеет возможность анализировать объективные психические процессы, происходящие в субъективном мире пациента. Следовательно, клинико-психопатологический метод — объективный метод исследования субъективного мира пациента.
Данный метод исследования по объективности изучаемых процессов ничем не отличается от методов, применяемых в других клинических дисциплинах. К примеру, в кардиологической практике объективно существующие субъективные переживания пациента с ишемической болезнью сердца и внутренние, не поддающиеся внешнему наблюдению биохимические и нейрофизиологические нарушения, происходящие в миокарде больного, реализуются рядом специфических внешних объективных паттернов— клинических признаков, которые выявляются врачом-кардиологом при анализе жалоб больного, аускультации, перкуссии, изучения пульса, артериального давления, наконец, при анализе данных электрофизиологических и лабораторных исследований. Таким образом, и врач-кардиолог, как и врач-психиатр, по объективным клиническим признакам имеют достаточные основания судить о внутренних, интимных процессах, объективно происходящих в организме больного. Разница заключается в различном характере этих паттернов, специфических для определенной области медицинских знаний. В психиатрии врач имеет дело с чрезвычайно большим числом клинических признаков, существующих одновременно и крайне изменчивых в зависимости от психического состояния больного, внешней ситуации и тактики проводимого обследования.
Отсюда и крайняя сложность этого метода, трудность в его овладении. Нельзя отрицать возможности привнесения в него субъективных моментов со стороны врача. Достоверность получаемой информации во многом определяется тем, насколько адекватно психиатр построит тактику обследования, какие приемы и средства он при этом применяет (элемент С), а также насколько правильно он “читает” информацию, интерпретирует ее и какие выводы он делает: исходя из своих знаний, опыта, личностных и профессиональных установок (элемент А).
Решение проблемы субъективизма в научных, медицинских исследованиях и, в частности, в клинико-психопатологическом обследовании возможно по трем направлениям: 1) на пути совершенствования самих методов исследования, 2) повышения профессионального мастерства врача и 3) постоянного сличения результатов исследования с клинической практикой и проведения критического анализа качества своих профессиональных навыков.
Необходимо постоянно помнить, что только клиническая практика является окончательным критерием достоверности получаемого в результате психопатологического исследования. Таким образом, клинико-психопатологическое исследование следует рассматривать как объективный научный метод, позволяющий получить объективную информацию о психическом состоянии больного.
3.2. Методологические основы клинико-психопатологического метода исследования
Клинико-психопатологическое исследование должно основываться на определенных методологических принципах. Основным принципом для данного метода является общение. Эффективность обследования психически больного в значительной степени зависит от того, насколько оптимально врач построит этот процесс во всех его звеньях.
Общение—один из видов человеческой деятельности, проявляющийся в форме психологического взаимодействия (межличностного контакта) людей друг с другом, в результате которого происходит обмен информацией познавательного и эмоционально- оценочного характера, формируется новая общность людей и регулируются их взаимоотношения. В любом общении выделяют две его функции: познавательную и регулирующую (поведение, отношения партнеров). Схема общения в простом виде представлена на рис. 1.
СУБЪЕКТ 1 СУБЪЕКТ 2
Рис. 1
Эта схема подразумевает следующие положения: в процессе общения участвуют по меньшей мере два субъекта, они познают друг друга и в результате возникает их взаимодействие или как иначе говорят “общность” партнеров, проявляющаяся в появлении общих взглядов, интересов и установок на совместную деятельность.
В структуре общения условно выделяются три его составляющие: коммуникация, перцепция и интеракция.
Коммуникация — это обмен информацией между партнерами по общению и ее понимание ими.
Перцепция — это восприятие внешнего облика и поведения партнера по общению и анализ полученных данных, приводящих к взаимопониманию.
Интеракция — взаимодействие партнеров, направленное на организацию и осуществление совместной деятельности.
Имея свои конкретные задачи, все три составляющие служат одной общей цели — созданию общности партнеров. В процессе общения недопустима абсолютизация какой-либо одной составляющей. Все они одновременно присутствуют и используются партнерами по общению. Лишь исходя из сиюминутных задач, партнеры делают акцент на тех или иных сторонах общения.
Коммуникации преследуют следующие основные цели: 1) побудительные (управленческие) — разъяснение, убеждение, внушение, просьба, приказ; 2) информативные — передача сведений, реальных или вымышленных; 3) экспрессивные— передача сведений для возбуждения эмоциональных переживаний у партнера; 4) фактические— установление или поддержание контакта.
Средства передачи информации делятся так: 1) речь (устную и письменную) — это основное средство коммуникации между людьми; 2) паралингвистические средства — качество голоса партнера, диапазон, тональность и др.; 3) экстралингвистические — плач, смех, темп речи, паузы; 4) кинетические — жесты, мимика, пантомимика, отдельные действия; 5) пространственно-временные- взаиморасположение партнеров по общению, поступки, сложные формы поведения, развернутые во времени и т. д.; 6) вещественно- знаковые — продукты деятельности, творчество, в частности, художественное, литературное.
Передача информации от партнера к партнеру может передаваться не непосредственно, а через ее кодирование, т. е. зашифровывание смысла информации в знаковых системах, каковыми являются специальные профессиональные термины, сленг, жаргон, специальные жесты, шифр и т. д. Для успешной передачи и приема информации в этом случае необходимо ее раскодирование (декодирование). Адресат поймет получаемую информацию только в том случае, если он знает код — систему знаков, а проще, если он говорит с партнером на “общем языке”. Передача информации, ее кодирование, прием и декодирование может осуществляться адресатом и адресантом по различным сенсорным каналам. Чаще всего используется слух и зрение, реже — осязание и обоняние. Результатом коммуникации может быть передача информации или ее блокада. Причиной блокады являются личностные особенности адресанта — его особое психическое состояние (депрессия, ступор, подозрительность, мыслительные расстройства и др.), различие с адресатом в уровне культуры, жизненном опыте, ценностных ориентациях, социальном положении. Блокада коммуникации может произойти и из-за неадекватного использования средств передачи информации — неправильного выбора самих средств, неправильного выбора сенсорного канала, неверное использование кода. В результате блокады информации возникает ситуация, известная в психологии общения как “диалог глухих”. В этом случае нарушается взаимопонимание и взаимодействие, а в результате блокады потребности к общению возникает состояние фрустрационной напряженности, выражающееся в росте аффективности — раздражительности, тревожности, а то и в явной агрессии (вербальной, моторной).
Перцепция имеет свои специфические механизмы, которые сводятся к следующим процессам: идентификации, рефлексии, обособлению и моделированию.
Идентификация— психологическое отождествление себя с партнером по общению. Этот прием позволяет понять чувства другого человека, переживания, систему его личностных ценностей. Идентификация близка другому понятию, используемому в психологии общения,—эмпатии. Согласно К. Роджерсу (1959), “быть в состоянии эмпатии означает воспринимать внутренний мир другого точно, с сохранением эмоциональных и смысловых оттенков. Как будто становишься этим другим... ощущаешь радость или боль другого, как он их ощущает, и воспринимаешь их причины, как он их воспринимает”. Идентификация с партнером должна сочетаться с рефлексией—критическким самоанализом человека, осознанием того, как он ведет себя, как воспринимается партнером, насколько правильно строит процесс общения, какие коррекции и в какие звенья его необходимо внести.
Наряду с идентификацией, путем рефлексии, партнеры по общению всегда используют в той или иной степени механизм обособления. Обособление—это сопротивление партнера в полной идентификации себя с другим партнером по общению, психологическое отстаивание партнером своей природной и личностной сущности, непосредственное эмоциональное переживание себя как обособленную данность, как отдельное “Я”. Процесс моделирования включает в себя сознательное и неосознанное оценивание партнера по внешним паттернам поведения (речь, мимика, жесты, поступки и др.). Эти паттерны могут соответствовать знакомым стереотипам поведения, о которых человек слышал, читал или которые воспринимал ранее в личном опыте общения. Тогда процесс общения обычно облегчается, так как партнер “узнаваем”, его личность моделируется, его поведение легко прогнозируется. В противоположном случае внешние паттерны, исходящие от партнера, незнакомы, процесс моделирования не оформляется, прогноз поведения партнера становится неопределенным. В этом случае необходимо активизировать процессы коммуникации и вышеперечисленные механизмы перцепции. В основе интеракции лежит установление в ходе общения различных видов взаимодействия между партнерами. Этими видами являются: содружество (сплоченность, доверительные отношения, согласие, партнерство), конкуренция, конфликт.
Содружество —стратегия установления положительных межличностных отношений между партнерами. В развитии отношений содружества между партнерами выделяют несколько этапов: 1) ориентирование в ситуации (“вхождение в контакт”), 2) сбор информации о партнере и формирование общих ценностных ориентиров, 3) взаимоадаптация — совместное обсуждение проблем и закрепление позитивных межличностных отношений, 4) интериализация субъектами общения целей, установок, стереотипов поведения (совместный поиск решения проблем, установление “правил игры”), 5) превращение процесса общения в “общность”. Содружество достигается приемами так называемого “присоединения” к партнеру на трех уровнях: 1) физиологическом (жестами, позами, ритмом дыхания), 2) лингвистическом (использование речевых оборотов, сленга, тональности речи партнера и т. д., 3) установочном (“присоединение к верованиям”) — принятие и понимание его ценностно-ориентированных личностных образований.
Содружество может включать несколько уровней: 1) уровень информационного единства в общении, 2) уровень ценностно-личностных взаимоотношений, 3) уровень согласованности поведения партнеров. Содружество — обратимый процесс и зависит от действий каждого субъекта общения и от объективной ситуации.
Конкуренция — стратегия установления межличностных отношений, при которой партнеры по общению в условиях противоборства добиваются одних и тех же целей. Конкуренция имеет родственные связи с содружеством, так как конкурентное взаимодействие требует установления определенных правил поведения субъектов.
Конфликт—это стратегия установления межличностных отношений, при которых происходит столкновение противоположно направленных целей, установок и поведения субъектов взаимодействия. Конфликт всегда формируется в конкретной конфликтной ситуации. Выделяют внутриличностный, межличностный и межгрупповой конфликты. Внутриличностный конфликт возникает у субъекта в случае противоречия между различными его мотивами, побуждениями, установками. Межличностный конфликт возникает между двумя и более субъектами общения. Межгрупповые конфликты формируются между отдельными группами субъектов. Причины конфликтов могут лежать в коммуникативном процессе, перцептивных актах, а также в неудачных попытках реализовать стратегию содружества или конкуренции.
В ходе клинико-психопатологического исследования врач-психиатр и больной вступают в общение, которое, с одной стороны, имеет все вышеперечисленные характеристики этого процесса, а с другой — несет вполне специфические черты.
Общение врача-психиатра с психически больным следует отнести к особой форме человеческой деятельности. В данном случае общение является средством, способом организации и оптимизации клинико-психопатологического метода исследования душевнобольных. Общение “вплетено” (Каган М. С.) в предметную профессиональную деятельность врача-психиатра. Этот вид общения со стороны врача преследует вполне определенную цель — определение у своего партнера по общению (пациента) наличия или отсутствия признаков психического расстройства. Со стороны пациента в зависимости от его психического состояния, наличия критической оценки здоровья в общении с врачом могут быть поставлены разные цели — от совместного содружества для наиболее полного и точного выявления патологии и назначения адекватного лечения до сокрытия им симптомов, диссимуляции. Для реализации своих профессиональных целей врач всегда нацелен на содружество с пациентом.
В ходе клинико-психопатологического исследования общение врача и пациента также несет две функции: познавательную и регулирующую, тесно взаимосвязанных друг с другом. Процесс познания врачом психики больного невозможен при постоянном проведении приемов, регулирующих поведение пациента. Врач должен так строить познавательный (диагностический) процесс, что в ходе общения с больным положительно влиять на его поведение, адаптировать его к ситуации общения, располагать его к своей личности, добиваясь через это большей откровенности пациента и большей его информативности.
Схема общения в данном случае будет выглядеть следующим образом:
Врач-психиатр -<—•>- Пациент
Не только врач познает пациента, но и пациент врача. Второе направление в общении — от пациента к врачу будет во многом определяться не только личностью врача, но и в значительной степени психическим состоянием пациента. Поэтому в конечных результатах общения возможны самые различные варианты — от установления полного взаимопонимания пациента с врачом, до абсолютного неприятия врача. Понять специфику клинико-психопатологического метода довольно сложно, если не разобрать особенностей коммуникации, перцепции и интеракции, возникающих в ходе общения психиатра с психически больным.
Формирование доверительных, содружественных отношений между пациентом и врачом происходит поэтапно. Решение задач одного этапа позволяет партнерам перейти на следующий этап развития взаимодействия.
Первый этап — ориентировочный (“вхождение в контакт”) крайне важный для диагностики в целом, ставит перед врачом и пациентом задачу получить максимум первичной информации о личностных особенностях и намерениях друг другу. С самого начала общения врач должен максимально умело использовать интеракционные приемы — различные способы психологического присоединения к личности пациента для снятия его тревоги, напряженности, недоверчивости. Это в свою очередь должно активизировать коммуникативный процесс и создать максимальные условия для перцепции — в данном случае для анализа и понимания первичной информации о психическом состоянии больного. В этом процессе ни в коем случае нельзя отводить больному пассивную роль. Врач, используя указанную тактику, через присоединение к пациенту, должен ненавязчиво, обеспечить ему, по возможности, реализацию тех же механизмов общения и в той же последовательности. Иначе пациент не получит правильную первичную информацию о враче, о его намерениях, о ситуации обследования. Больной “не поймет” врача и процесс общения, обследования будет прерван уже на этом этапе. Неудачи в общении на этом этапе могут быть двоякого рода. Неправильная тактика врача, в частности, чрезмерная активность его, подавление инициативы больного, неверно выбранные приемы присоединения, неадекватные для личности данного больного и для ситуации обследования, — это субъективные ошибки в построении общения. Неудачи в общении с пациентом часто имеют и объективную причину — особенности психической патологии, нарушающую или даже исключающую процесс общения. Неудачи, вызванные субъективными ошибками, допущенными врачом, устранимы путем совершенствования его профессионального мастерства. Затруднения в общении, связанные с характером психической патологии пациента, могут быть в ряде случаев преодолены сменой тактики общения со стороны врача. Например, побудительных на фактические, экспрессивные; переводом акцента на другие средства коммуникации — с вербальных приемов на невербальные, кинестетические, пространственно-временные; в перцепции — на большую эмпатичность в общении и рефлексии, с временным отказом от жесткого моделирования- непременного установления синдромальных и нозологических оценок на данном этапе обследования, удовлетворение симптоматическим его уровнем. Если смена тактики не приносит желаемых результатов, “вхождения в контакт” не происходит, то лучшим выходом из создавшейся ситуации будет не упорное стремление врача к продолжению диалога “во что бы то ни стало”, а временный перерыв в общении с больным. Лучше отменить обследование на некоторое непродолжительное время и прибегнуть к другим средствам. Сама пауза в обследовании может послужить для больного стимулом к общению с врачом. Такими стимулами могут быть и средовые факторы — тактичное отношение к больному со стороны неврачебного персонала, обстановка в отделении, его интерьер, организация досуга больных, встречи его с родственниками и пр.
Исходя из полученного объемна первичной информации о боль- ном, врач вправе назначить медикаментозное лечение, делающее поведение пациента более адекватным, а его самого более открытым для продолжения диалога, завершения ориентировочного этапа обследования и перехода к следующим.
Второй этап установления содружества, партнерства между врачом и пациентом—“с бор информации”. Врач ставит перед собой задачу получения максимума диагностической информации о жизни пациента, структуре его личности, о характере и развитии в динамике психической патологии. На этом этапе врач, используя в полной мере приемы присоединения, как механизмы укрепления интеракции, в коммуникации с пациентом переходит на реализацию побудительных (управленческих) целей, используя просьбы, разъяснение, внушение для получения анамнестических сведений. Из средств коммуникации между врачом и пациентом большое значение приобретает смысловое содержание речи. В перцептивном процессе — обособление и моделирование. На этом этапе врач с помощью указанных приемов общения расширяет объем получаемой информации о больном (пациент о враче). Важно подчеркнуть, что жесткое следование врача указанной тактике на всем протяжении этапа было бы неверным и приводит к монотонности обследования, делает его утомительным для пациента, да и для врача. Поэтому со стороны психиатра будет вполне оправданным периодическая смена целей и средств коммуникации (побудительных целей на экспрессивные, вербальные средства на невербальные, кинестетические), перцепции (сознательное моделирование на эмпатийность), приемов “присоединения”. Такая тактика облегчает и реализацию следующего этапа.
Третий этап—этап “взаимодействия” (равного содружества). Цель его—совместное обсуждение с больным проблем, связанных с его неадекватным поведением в прошлом и настоящем проблем госпитализации, лечения, его необходимости. На этом этапе врач проводит анализ самооценок больным его патологических переживаний — отдельных симптомов и заболевания в целом, т. е. исследуется самосознание пациента, его критичность. Психиатр выясняет у больного и обсуждает с ним по меньшей мере три вопроса — его отношение к своему состоянию, болезненное оно или здоровое; носят симптомы “физической” или “психический” характер; нуждается ли оно в лечении. Тактика общения при этом — взаимное использование врачом и пациентом всех средств общения, так как это один из наиболее трудных и практически важных этапов установления содружества, от которого зависит — будет ли пациент в дальнейшем еще более открытым для общения, поймет ли он необходимость дальнейшего диалога с врачом и доверительного сообщения ему более подробных сведений о своих переживаниях, даже глубоко интимного характера.
Четвертый этап — “интериализация целей общения”. Задачи, которые стоят перед врачом и пациентом на данном этапе — совместный поиск решения проблем, связанных с заболеванием: по возможности окончательное определение вместе с больным характера болезни (“психическая” или “физическая”), наиболее оптимальных для него средств организации лечения (в диспансере, дневном или ночном стационаре, или в условиях больницы), методов лечения. Таким подходом между врачом я пациентом устанавливаются “правила игры”, которые позволяют с большей долей уверенности прогнозировать поведение пациента, достоверность сообщаемой им информации. На этом этапе наблюдается активизация личности и поведения больного, значительное расширение используемых им целей, средств коммуникации. Ее код становится более адекватным и доступным для декодирования врачом. В перцепции пациент все чаще использует эмпатическое познание личности врача в тех пределах, какое возможно при данной патологии. Пациент стремится к общению с врачом, обсуждение с ним различных аспектов его жизни, болезни, организации лечения и тем самым создаются условия для получения наиболее полной информации о динамике психической патологии, закрепляется процесс моделирования диагноза.
Пятый этап формирования содружества между врачом и пациентом — превращение общения в “общность”. На этом этапе завершается окончательное осознание единства с врачом целей проводимого общения и перевод их в установочное, полностью неосознаваемое для пациента состояние (в его “установке”). Цели, мотивы, отражающие необходимость дальнейшего обследования и лечения, ставшие установкой больного, совпадают с изначальными целями врача. Этим достигается “общность” пациента с врачом, установление наиболее доверительных отношении между ними, касающихся вопросов дальнейшего обследований и организация лечения. Со стороны пациента активно используется широкий набор целей и средств коммуникации, из перцептивных приемов — эмпирическое познание и неосознанное моделирование, из интерактивных механизмов — малоосознаваемые или неосо- знаваемые способы присоединения. Повышается степень прогнозируемости поведения пациента в обследовании, лечении и реабилитационных мероприятий. Врачу необязательно на этом этапе применять весь широкий набор психологических механизмов общения. Например, в коммуникации достаточно использовать в основном побудительные цели, из средств коммуникации — в основном смысловое содержание речи, в перцепции — моделирование. Интерактивные приемы присоединения утрачивают изначальный управленческий смысл, используются непостоянно, лишь при необходимости стимуляции получения дополнительной диагностической информации от больного.
Указанные этапы формирования содружества между врачом и психически больным не следует рассматривать как раз и навсегда заданную схему. Психиатру необходимо придерживаться этой схемы и .преобладающих методов общения. Однако нужно знать, что не всегда в общении с психически больным сотрудничество устанавливается в полной мере, т. е. проходит в своем развитии все пять этапов. В работе с больным, имеющим психотический характер психической патологии часто возможным является прохождение лишь 3 этапов интеракции: “ориентировочного”, “сбора информации” и этапа “взаимодействия”. В лучшем случае мастерство врача и характер психической патологии допускают в ходе обследования достижение четвертого этапа (уровень “ценностно-личностных взаимоотношений”). А в худших случаях содружество завершается на “ориентировочном” этапе или частично — на этапе “сбора информации” (уровень “информационного единства”). Лишь при обследовании больных с пограничным уровнем психической патологии, возможно завершение формирования содружества на четвертом и пятом этапах (уровень “согласованности поведения партнеров”).
Следует отметить и то обстоятельство, что все эти этапы и уровни содружества при клинико-психопатологическом обследовании носят динамический характер, т. е. возможно только приостановление в формировании доверительных отношений между врачом и пациентом на каком-либо этапе, но и разрушение уже достигнутого уровня и возврат к более раннему, более упрощенному этапу. Причиной этого могут быть ошибки в тактике врача или
ухудшения в психическом состоянии пациента. Возможно и сочетание этих двух причин. Следствием же является нарушение процесса клинико-психопатологического исследования, сужение его диагностических возможностей. В подобных случаях врачу требуется все свое профессиональное мастерство и весь диапазон своих личностных качеств, чтобы путем использования различных составляющих звеньев общения, различных приемов, описанных выше, вернуть процесс формирования содружества на более высоком уровне.
3.3. Этапы клинико-психопатологического исследования
В клинико-психопатологическом методе исследования можно выделить следующие его этапы:
В целом перечисленные этапы соответствуют общепринятому порядку психопатологического исследования, известного из монографий и учебных пособий и руководств классиков психиатрии прошлого и настоящего времени (С. С. Корсаков, П. Б. Ганнушкин, А. В. Снежневский, В. В. Ковалев, Г. В. Морозов и др.).
3.3.1. Этап первичной ориентации . Его цель — получить наиболее общие, ориентировочные данные об особенностях психической патологии пациента и определить краткосрочный прогноз о поведении пациента в первые минуты обследования.
Начинается этот этап с того момента, как пациент входит в кабинет психиатра. Посредством перцепции (анализа и понимания) средств коммуникации, используемых пациентом в самом начале обследования, врач-психиатр должен определить его цели и намерения, с которыми тот пришел на прием и предвидеть ближайшую стратегию поведения пациента. В зависимости от используемых пациентом средств коммуникации, можно выделить 5 стратегий поведения: условно “нормальную”, “защитную”, “безразличную”, “обвинительную”, “агрессивную”.
При “нормальной” стратегии пациент информирует врача о своем желании вступить в коммуникативный процесс: уверенным стуком в дверь, приветствием с достаточно четкой уверенной тональностью голоса с прямым открытым взглядом в глаза врача, со спокойной доброжелательной мимикой, уверенными содружественными движениями конечностей, прямой походкой, принятием без колебаний приглашения врача пройти в кабинет, поздороваться за руку, сесть. Садится такой пациент достаточно уверенно, занимая и всю площадь стула, облокотившись на его спинку, занимает обычно положение вполоборота к врачу, представляется ему, ждет его вопросов, а если не дождется, то спустя короткую паузу берет инициативу в начале беседы на себя, сам задает вопросы или начинает сообщать анамнестические сведения. Такое поведение часто бывает у психически здоровых и больных с пограничными психическими расстройствами.
Пациент с “защитной” стратегией поведения сообщает психиатру о намерении общения с ним робким, тихим стуком в дверь, неоднократным открытием и' закрытием ее, просит о разрешении войти тихим, иногда заикающимся, хриплым голосом с паузами, робкими интонациями, со взглядом, опущенным вниз. Такой пациент входит несколько пригнувшись, пряча руки, несмотря на приглашение, пытается сесть на стул около двери, стены. Садится чаще всего на краешек стула, подбирает под себя ноги, подсовывает пальцы рук под бедра, смотрит в сторону. После повторного приглашения врача подходит к столу, садится в продольном положении по отношению к врачу, в глаза если и смотрит, то быстро отводит взгляд. От рукопожатия такие пациенты не отказываются, но делают это робко, неловко. Как правило, они сами не берут инициативы в начале беседы на себя, при затянувшийся паузе долго ждут вопросов врача, мельком поглядывая на него, о своих жалобах и анамнестических сведениях рассказывают редко спонтанно, а чаще после “наводящих” целенаправленных вопросов. Подобное поведение встречается у больных с тревожной мнительностью, неуверенностью в себе, ипохондричностью, иногда с тревожно-депрессивной симптоматикой в рамках психических нарушений пограничного уровня.
Пациенты с “безразличной” стратегией поведения могут долго не заходить в кабинет, входить в него внешне довольно спокойно, без предварительного стука и даже дополнительного приглашения, занимать любое место у двери, а после приглашения врача пройти к столу, также беспрекословно проходят к указанному месту или могут без внешних причин отказываться это сделать, а затем все же подчиниться врачу. Садятся они чаще вполоборота к врачу, нередко даже отвернувшись от него, рассматривают обстановку в кабинете, не задерживая, однако, своего внимания на присутствующих лицах, отворачиваются в сторону, зевают, взгляд пассивно переходит с предмета на предмет или приобретает отвлеченно застывший характер. От рукопожатия, предложенного врачом, такие пациенты чаще всего не отказываются, но протягивают руку с удивлением (“зачем это нужно?”), пожатие при этом вялое, неэнергичное. Сидят, обычно ничего не спрашивая, спонтанно в вербальную коммуникацию не вступают, могут длительно выдерживать паузу, мельком посматривая на врача и не задавая вопросов или спрашивая о внешних, несущественных для данной обстановки деталях — о времени и т. п. О своем состоянии, жалобах спонтанно рассказывают редко, только после целенаправленных вопросов. В то же время могут бесконечно спрашивать о том, когда закончится беседа. Описанное поведение встречается у больных с эмоционально-волевым дефектом (негативные синдромы), различной выраженности ступорозных расстройствах.
При “самообвинительной” стратегии пациенты входят в кабинет после тихого стука, медленно открывая и закрывая дверь, могут не сразу пройти к столу даже после приглашения врача, а немного помедлив, подумав, идут навстречу тихо, медленно, все движения, жесты вялые, руки в карманах, за спиной или свисают вдоль тела, но мало принимают участие в содружественных движениях. Голова и спина наклонены вперед, взгляд устремлен вниз, в глаза врачу практически не смотрят, цвет лица бледный, руку для рукопожатия протягивают медленно, вяло, нерешительно, садятся чаще в профиль по отношению к врачу, руки опущены на колени или скрещиваются в низу живота, или наклоняются вперед, подперев лицо ладонями, тяжело вздыхают. Могут на короткое время откинуться туловищем назад, коротко посмотреть на врача, на окружающих, а потом вновь наклониться вперед и принять прежнюю позу. Редко мигают. Слезливость может быть, но может и отсутствовать при особо тяжелых случаях заболевания. Иногда при возбуждении — чувстве беспокойства, сидя покачиваются из стороны в сторону, перебирают пальцами рук, разглаживают полы халата, пижамы. Говорят тихо, медленно, после длительных пауз, односложно: “да”, “нет”, “не знаю”, “плохо” и др. Склонны винить себя во всяких неудачах, несчастьях. Отмечают субъективное чувство длительно текущего времени. Такая стратегия поведения бывает у больных депрессивными синдромами психотического уровня.
Пациенты с “агрессивной” стратегией поведения могут входить в кабинет после короткого стука или не постучавшись, широко ее распахнув, без приглашения пройти размашистым шагом к столу врача, здороваться первыми или вообще не здороваться. Движения, жесты быстрые, резкие, часто усаживаются сами, не ожидая приглашения врача, сидят развалившись, крутятся, покачиваются на стуле, подозрительно посматривают по сторонам, в целом занимают положение анфас по отношению к врачу. Берут без спроса предметы со стола врача, не выдерживают долгих пауз в разговоре, начинают сами говорить, иногда не по существу, не учитывая ситуации, спонтанно высказывая подозрения или обвинения в адрес какого-либо лица или врача.
Во многом детали “агрессивной” стратегии поведения определяются характером аффективной патологии пациента. При повышенном настроении поведение сопровождается в основном вербальными проявлениями агрессии — нецензурной бранью в отношении кого-то или чего-то, что ограничивает “свободу” таких больных. При сниженном настроении с дисфорическим оттенком пациенты могут проявлять и вербальную и невербальную агрессию в отношении врача и других лиц, присутствующих при обследовании. “Агрессивная” стратегия поведения может быть у больных с самыми разнообразными проявлениями психической патологии — при психомоторном возбуждении с ясным и помраченным сознанием, при наличии галлюцинаций, бредовых идей, расстройств влечений.
С самого начала общения с пациентами на данном этапе врач обязан использовать все имеющиеся в его распоряжении интеракционные приемы “присоединения”, направленные на попытку установления с больным доверительных, партнерских взаимодействий (содружества), которое подготовило бы почву для успешного проведения второго этапа обследования. Из наиболее адекватных и универсальных приемов “присоединения” на физиологическом уровне психиатр может использовать рукопожатие и представление себя больному. Во-первых, рукопожатие с представлением себя — обычные принятые формы здорового поведения, определяющие тенденцию партнеров на откровенность и доверительность в предстоящей беседе. Во-вторых, рукопожатие врача является для больного сигналом об установке врача на равенство в их взаимоотношениях. Эти два момента сами по себе уже способны уменьшить тревожность, напряженность пациента, его безразличие, а иногда и снизить степень агрессивности. В-третьих, через рукопожатие психиатр получает первичную достаточно точную информацию об установке пациента на беседу и о состоянии его эмоционально-вегетативной сферы.
Из других методов присоединения целесообразно использовать позу и жесты. Желательно не беседовать с пациентом через преграду — стол и другие предметы. Лучше всего беседу вести в креслах, стоящих по отношению друг к другу в 90°. Врачу желательно сидеть с правой стороны от больного в свободной позе, разжав руки и ноги, расслабившись и несколько наклонившись вперед и в сторону по отношению к больному. При этом следует вести беседу, не спуская глаз с больного, особенно держа во внимании выражение его глаз, мимику, пантомимику.
Другим методом присоединения, успешно и неосознанно применяемым многими психиатрами, является присоединение на “лингвистическом” уровне — начать беседу с пациентом, используя его повторяющиеся в речи термины, отдельные обороты, даже жаргонные слова, там где это допускает обстановка, и если это не вызывает возражения со стороны пациента, и даже, наоборот, располагает его к личности врача.
Еще одним методом присоединения является “присоединение через установки, верования”. Врач обязан с самого начала терпеливо выслушать больного и с первых же высказываний его подтвердить, что он разделяет его переживания в связи с возникающими проблемами. Недопустимо вступать с больным в спор из-за его болезненных концепций. Кроме неудачи, разрыва обследования на данном этапе, это ни к чему иному не приведет.
Врач ставит задачу с помощью интерактивных приемов присоединения раскрыть особенности психической патологии больного через его коммуникативный процесс — цели и средства передачи информации. Со своей стороны врач для этого использует побудительные цели коммуникации — просьбы рассказать о себе, о своей жизненной ситуации, разъяснение, убеждение и внушение необходимости этого для обследования и лечения. Вначале акцент следует делать на вербальные средства коммуникации. Однако при возникающих неудачах в общении опытный клиницист на основе рефлексии вовремя сменит тему разговора, т. е. сменит побудительные цели коммуникации на иные, скажем, на фактические, экспрессивные, а в выборе средств акцент сделает не на вербальные приемы, а на кинетические, паралингвистические, пространственно-вещественные. В качестве последних врач может предложить пациенту сменить место обследования, перейти на другие стулья, более удобные кресла, сделать перерыв в общении. Психиатр может выбрать при смене средств коммуникации вещественно-знаковые приемы — не побуждать пациента рассказывать о своих жалобах и о себе, а показать и объяснить врачу предметы своего художественного, литературного, ремесленнического творчества, ставя цель отвлечения внимания пациента от обсуждения негативных сторон его жизни, болезни, снятия его эмоциональной напряженности, стимуляции коммуникативного процесса и последующего укрепления взаимодействия (интеракции).
В конце данного этапа у психиатра должен появиться процесс первичного моделирования — отнесение данного больного к какому-либо из указанных вариантов стратегии поведения, что и определит дальнейшие действия врача.
3.3.2. Этап сбора диагностической информации. На этом этапе обследования врач-психиатр ставит перед собой задачу наиболее полного сбора информации о психическом состоянии больного, о его жалобах, жизни, развитии болезни, особенностях и эффективности предыдущего лечения, если такое проводилось. При этом врач использует четыре основных приема: выслушивание, расспрос, наблюдение, анализ творчества больного.
Выслушивание — непостоянный прием и применяется только в тех случаях, если больной сам, спонтанно и достаточно полно излагает жалобы и данные анамнеза. Врач в этом случае не должен перебивать его, особенно в самом начале монолога, когда еще не ясно, насколько диагностически важной будет сообщаемая больным информация. Через приемы присоединения, через повторение “отзеркаливания” жестов и мимики, отдельных речевых сигналов рассказывающего о себе пациента врач способен стимулировать сообщение ему пациентом довольно значимой информации. При этом врач должен обязательно использовать приемы эмпатийного общения — отражать в своей мимике и пантомимике сочувствие, сопереживание с больным, его радость, недоумение, огорчение, становясь “как будто” своим пациентом и в то же время дистанцируясь от него через обособление.
Идентификация с переживаниями больного должна быть предельно искренней, иначе пациент почувствует фальшь в поведении врача, обидится и прервет рассказ. В процессе выслушивания психиатр постоянно рефлексирует, анализирует свою тактику, получаемые или не получаемые результаты исследования пациента. При уклонении больного от основной темы беседы врач тактично должен нарушить процесс выслушивания и, извинившись, вернуть больного к обсуждаемой теме. Если пациент не отреагировал и продолжает . излагать интересующие его данные, то психиатру целесообразно перейти к следующему приему — расспросу.
Расспрос — основной прием, применяемый в психиатрии для определения психического статуса больного и формальных сведений о его жизни и болезни. Расспрос, в отличие от выслушивания, является довольно жестко организованным коммуникативным процессом, где врач ставит и решает в основном побудительные (управленческие) и информативные цели. Из средств коммуникации врач чаще использует вербальные приемы смыслового значения — вопросы и обсуждение, уточнение его ответов с пациентом. Важно, какие вопросы и как их пациенту ставить, какие термины использовать.
Есть наиболее общие правила построения расспроса пациента в психиатрии.
1. Не должно быть никакого шаблона в расспросе, характере особенно первых вопросов. Они должны проистекать из ситуации обследования, должны минимально ей соответствовать. Целесообразно в начале беседы задавать вопросы, касающиеся соматического здоровья пациента, обращения к другим специалистам и лечения у них. Можно начать расспрос с выяснения особенностей профессиональной деятельности, его увлечениях, отношениях в семье и потом исподволь подойти к расспросу о его психическом здоровье.
2. Вопросы, касающиеся жалоб и психического здоровья пациента, не должны включать непонятные для него медицинские термины, иначе нарушится процесс кодирования—декодирования информации со стороны пациента, а это вызовет блок коммуникации и подорвет 'процесс общения — пациент перестанет “понимать”, что хочет от него врач. Здесь непозволительны такие вопросы: Есть ли у вас галлюцинации? Какие у вас имеются бредовые идеи? Если учитывать, что у большинства психически больных имеется изначально некритическое отношение к своей болезни, то неправомерность таких вопросов со стороны врача очевидна. Интересующая врача информация должна быть закодирована по возможности в понятиях, известных больному. Не слышатся ли вам в одиночестве какие-либо человеческие голоса? Не испытывали ли вы необычные видения, запахи? Не замечали ли вы среди людей недоброжелательно настроенных к вам лиц? и т. д.
3. Расспрос психически больного всегда должен сопровождаться наблюдением за его жестами, мимикой, пантомимикой. Врач- психиатр никогда не должен вести какие-либо записи в момент беседы с пациентом, так как утратит значительную часть информации о больном, а также может подвергнуть свою жизнь опасности.
Наблюдение — прием, позволяющий изучить психическое состояние пациента путем анализа не смысловых речевых средств коммуникации, а в основном кинетических паттернов — языка жестов, мимики, пантомимики, иначе — “языка тела” больного (А. Штангль, Д. Ниренберг). В настоящее время делаются попытки разработки комплексного клинико-этологического метода как дополнения (части) клинико-психопатологического (А. А. Коробов, Г. Н. Носачев и И. Г. Носачев). Наблюдение этих паттернов осуществляется в ходе беседы врача с больным, а также средним и младшим персоналом при “свободном” общении больного с другими пациентами в отделении, родственниками, знакомыми. К регистрируемым паттернам относятся следующие: внешний вид пациента, выражение лица, глаз, отдельные жесты, позы, особенности походки. Во внешнем виде пациента большое значение придается его опрятности, соблюдению им гигиенических норм, характеру одежды. Например, больные эпилепсией, пациенты с паранойяльными синдромами часто подчеркнуто аккуратно одеты, всегда чисто выбриты, причесаны, носят строгую одежду консервативного стиля, в то время как пациенты с истерической симптоматикой предпочитают легкую небрежность в одежде, использование ярких тонов, утрированно модных деталей с целью привлечения внимания окружающих к себе.
Выражение лица пациента несет богатую информацию для психиатра. Широко раскрытые глаза, нахмуренные брови, поперечная складка между ними, сжатые челюсти, напрягшиеся челюстные и височные мышцы, раздувающиеся ноздри, прямой взгляд — все это выражение лица больного с “агрессивным” стилем поведения. Тусклое выражение глаз, складка Верогута на веках, опущенные концы бровей и рта, редкое мигание, взгляд, устремленный вниз и “в одну точку”, землисто-серая бледность кожных покровов — лицо больного с депрессией.
Следовательно, практически каждому психопатологическому синдрому соответствуют свои особенности клинико-этологических проявлений.
Анализ творчества больных . Психически больные часто проявляют склонность к творческому самовыражению, проявляя большую заинтересованность в результатах своего творчества и в его анализе. Таким образом, как считают некоторые психиатры (Л.М.Сухаребский, М.Е. Бурно), больные интуитивно лечат себя, активируя свою творческую активность и заново воссоздавая межличностные связи, нарушенные в связи с болезнью. Творчество больных может проявляться в рисунках, лепке, ремесленнических поделках, создании музыкальных произведений, литературном творчестве, танцах, театральных постановках и пр. При нарушенной вербальной коммуникации с пациентом, трудностях в интеракционных процессах врач-психиатр нередко прибегает к исследованию творчества своих пациентов и через его анализ выявляет основные тенденции в нарушенной психике пациента. Для налаживания всех звеньев общения с пациентом очень важно проводить такой анализ совместно с больным, побуждая его к раскрытию смысла созданного рисунка, стиха, сказки, скульптуры и т. д. Тщательному анализу подвергается как сюжет созданного произведения, так и внешняя форма, повторяемость творчества, динамика его сюжетов и использованных приемов.
Полученная от больного информация к концу данного этапа суммируется, что создает основу для ее дальнейшего анализа и оценки.
3.3.3. Этап “первичной оценки клинических данных”. Задачей этого этапа является первичная диагностическая оценка психического статуса пациента и динамики развития заболевания. Выполнение этой задачи осуществляется врачом-психиатром по следующей схеме:
Источником диагностической информации являются средства коммуникации, используемые пациентом в общении с врачом и активизируемые приемами присоединения, выслушивания, расспроса, наблюдения, анализом творчества больного.
Анализатор информации — врач-психиатр, который через эмпатию, рефлексию и главным образом процесс моделирования осуществляет весь процесс оценки диагностической информации.
3.3.4. Этап анализа самосознания больного. Задача этого этапа — изучение степени критической самооценки психически больным отдельных симптомов заболевания и болезни в целом. Самооценка больным своего состояния отражает состояние его самосознания.
Выделение изучения самосознания психически больных в отдельный этап клинико-психопатологического обследования определяется высокой его практической значимостью. Во-первых, расстройства самосознания больного имеют свои особенности (см. главу 4, раздел 4) при различных психопатологических синдромах и даже при некоторых заболеваниях и их анализ приобретает определенную диагностическую ценность. Во-вторых, самосознание, имея непосредственное отношение к проблеме нозогнозий, определяет критику больного к болезни, а следовательно, и прогноз на адекватное или неадекватное поведение больного в обще- стве в целом, и в ходе дальнейшего обследования, в частности. К тому же, что немаловажно, анализ самосознания психически больных возможен лишь при установлении с ними достаточно высоких уровней взаимодействия, содружества. А достижение этих уровней партнерства между врачом и больным само по себе уже свидетельствует о неглубоком уровне психической патологии или достаточно компенсированном состоянии.
Клинико-психопатологические методы исследования самосознания разработаны на кафедре психиатрии Куйбышевского медицинского института (В. С. Чудновский, Г. Н. Носачев, В. С. Баранов, В. Я. Сидельников и др., 1982—1993 гг.). Они включают так называемую “методику условного двойника” в трех ее вариантах.
1. Прием “воображаемого двойника”. Психиатр предлагает пациенту оценить собственные болезненные ощущения так, как если бы они наблюдались не у него самого, а у другого (в зависимости от обстоятельств это могут быть друг, жена, мать и т. д.). “Друг с тревогой рассказывает, что с ним творится что-то неладное...”. Далее следует описание болезненных переживаний и нарушенного поведения самого пациента. Затем больной должен высказать свои соображения о состоянии “двойника”; какой болезнью тот страдает — “физической” или “психической” и дать ему совет. Чаще всего пациенты сразу же догадываются, что речь идет о них самих. При этом суждения больных о состоянии “двойника” и о себе могут существенно разниться или совпадать. Данная методика раскрывает способности пациента формировать “образ Я” путем создания и переноса на себя образа двойника. Этот прием выявляет нарушения как эмоционального, так и когнитивного познания себя.
2. Прием “обобщенного двойника”. Проводится с использованием анонимных выписок из историй болезней пациентов или клинических примеров монографий. Больной после их прочтения должен дать сравнительный анализ своих и предложенных “чужих” болезненных симптомов и оценить их на предмет патологии и оценки, о каком заболевании идет речь — “физическом” или “психическом”. Такой прием требует от больного большой способности к абстрагированию, совершению сложной цепи логических операций и отражает работу когнитивного (рационального) компонента самосознания.
3.3.5. Окончательное подведение итогов исследования — это постановка синдромального и нозологического диагноза, выработка системы медицинской и социальной реабилитаци , включая лечение, вторичную и третичную профилактику.
Назад | Содержание | Вперед