6.1.6. Синдромы нарушения сознания. Расстройства сознания разделяют по структуре — выключения (непсихотические или количественные нарушения сознания) и помрачения (психотические или качественные нарушения сознания) и по динамике — пароксизмально и непароксизмально возникающие. Выделяют следующие варианты синдромов нарушенного сознания: непароксизмальные •- помрачение: делирий, онейроид, аменция: выключение: оглушение, сопор, кома и пароксизмальные — помрачение: сумеречные состояния сознания, особые состояния сознания, аура сознания; выключение — большие и малые судорожные припадки (см. раздел 5.1.7.).

Выключение сознания — тотальное нарушение отражательной психической деятельности, которое заключается в последовательных или одномоментном уменьшении объема и глубины, вплоть до полного исчезновения психического функционирования. Последовательное развитие количественного нарушения сознания описано ниже. Синдромы выключения сознания относятся к ургентной медицине и требуют неотложной квалифицированной врачебной помощи, так как при нарастании сопровождаются сердечно- сосудистыми, дыхательными и мозговыми расстройствами и могут привести к смерти.

Помрачение сознания — тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, включающая как ведущие симптомы — общие признаки К. Ясперса — дезориентировку во времени, ситуации, месте, собственной личности: отрешенность от реального мира, расстройства осмысления и конградные нарушения памяти. В качестве дополнительных симптомов встречаются практически все психопатологические симптомы: гипер- и гиперестезии, сенестопатии, иллюзии, галлюцинации, психосенсорные расстройства, бред, ложные узнавания и воспоминания, яркие аффективные расстройства (тревога, страх, эйфория, депрессия, безразличие), разнообразные психомоторные симптомы (возбуждение, ступор, речевые расстройства), расстройства памяти. В отличие от выключения сознания при помрачении присутствует фрагментарное отражение объективной действительности, перемешивающееся с качественными расстройствами психики.

Непароксизмальное развитие нарушений сознания характеризуется последовательной этапной сменой глубины и объема расстройства сознания как выключения (оглушение — сопор — кома), так и помрачения сознания (например, 3 стадии развития делирия). Развитие может быть разным по скорости: острое, подострое, хроническое. Кроме того, непароксизмальные нарушения сознания отличает большая длительность сохранения симптоматики.

Пароксизмальное развитие нарушений сознания возникает внезапно, с отсутствием этапности их развития. Болезненное состояние наступает внезапно, сразу в развернутой форме, захватывая всю психическую деятельность больного, длится от нескольких секунд, минут, редко сутки, месяцы.

6.1.6.1. Непароксизмальные выключения сознания. (оглушение, сопор, кома)

6.1.6.1.1. Оглушение — наиболее легкое непароксизмальное выключение сознания. Выделяют три степени глубины синдрома: легкое (обнибуляция), среднее и глубокое (сомноленция) оглушение.

Ведущими проявлениями оглушения являются затруднение, упрощение, обеднение и значительное уменьшение объема и глубины всей психической отражательной деятельности, где наиболее отчетливыми нарушениями являются дезориентировка во времени, ситуации, месте и собственной личности.

Легкая степень оглушения (обнибуляция) характеризуется дезориентировкой во времени: больной не может правильно распо ложить во времени этапы своей деятельности, изложить проявления болезни, правильно назвать текущую дату, день недели, а нередко и месяц, и год. Затруднено и замедленно осмышление, в первую очередь по отношению к более сложной информации, принятию решений. Внимание пассивное, память на текущие события затруднена. Больные медлительны, нередко растеряны. Падает спонтанная активность, стремление к общению. Речь становится односложной, лаконичной. Эмоциональные проявления уплощаются, обедняются, преобладают безразличие. Симптоматика может мерцать в сторону “просветления” (“люцидные окна”).

Средняя степень оглушения включает всю симптоматику предыдущей степени с последующим ее углублением и обеднением. Усложняется дезориентировка, помимо дезориентировки во времени присоединяется дезориентировка в ситуации и окружающей обстановке. Больные не оценивают, где и почему они находятся, кто их окружает, о чем их расспрашивают. Преобладает аффект растерянности, недоумения. С трудом осмышляются только простые вопросы, касающиеся паспортных данных (фамилия, имя, отчество, год рождения, иногда адрес). Спонтанная активность, действия, общение отсутствуют. Внимание привлекается с большим трудом сильными и витально важными раздражителями. Предоставленные себе, больные лежат в постели, нередко с открытыми глазами, полностью безучастные, безразличные, бездеятельные, или “дремлют”, производя впечатление спящих.

Глубокое оглушение (сомноленция) характеризуется полной дезориентировкой (дезориентировка во времени, месте, собственной личности). Больные не осмышляют обращенную к ним речь, окружающую обстановку. Только очень сильные, витально значимые (болевые) раздражители вызывают слабые реакции по типу ориентировочной—больной открывает глаза, поворачивает глаза, голову в сторону говорящего, но реакция весьма проста и примитивна—в виде незначительных двигательных и мимических реакций. Пациенты адинамичны, пассивны, бездеятельны, безразличны и предоставленные себе лежат в однообразной позе в постели.

По выходе из оглушения конградная частичная (при обнибуляции) и полная амнезия (при средней и глубокой степени).

В зависимости от тяжести основного заболевания, степени глубины оглушения могут в одних случаях регрессировать, в других прогрессировать, переходя в сопор.

6.1.6.1.2. Сопор — более глубокое выключение сознания, характеризующееся полной дезориентировкой, утратой даже слабых дифференцированных ориентировочных реакций, в том числе на болевые раздражители. .В ответ на болевые раздражители возникают недифференцированные двигательные и мимические реакции. Психическое отражение полностью отсутствует. Утрачиваются кожные и слизистые рефлексы, сохраняются и ослаблены сухожильные рефлексы. Сохранены защитные рефлексы, помимо болевого, термические, кашлевой, рвотный, глотательный, корнеальный. .Полная адинамия, хотя возможны стереотипные двигательные акты, вплоть до возбуждения в пределах постели. По выходе из сопора — полная амнезия. При утяжелении сопора возникает кома.

6.1.6.1.3 Кома — самая глубокая степень выключения сознания — арефлексия. Полностью отсутствуют психическая деятельность, кожные, слизистые и сухожильные рефлексы, сохраняются только безусловные рефлексы, обслуживающие витальные функции организма — сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность, терморегуляция и т. п. После выхода из комы — полная амнезия. При углублении комы начинает расстраиваться и безусловная рефлекторная регуляция витальных функций организма, что приводит к нарушению сердечной и дыхательной деятельности, тонуса сосудов, терморегуляции, в результате чего наступает смерть.

Выход из коматозного состояния идет в обратной последовательности с соответствующим восстановлением физических, неврологических и психических функций организма: кома — сопор- глубокое оглушение — среднее — легкое оглушение.

Непароксизмальные выключения сознания относятся к ургентной медицине и требуют от врача не только быстрой, правильной диагностики, но и неотложной квалифицированной врачебной помощи. Возникают при интоксикациях, соматических (уремия, печеноченая недостаточность, гипо- и гипергликемия и др.), медикаментозных (опиаты, барбитураты, нейролептики, транквилизаторы и др.), наркотических (опиаты, алкоголь и др.), промышленных (тетраэтилсвинец, угарный газ и др.), при тяжелых радиационных поражениях, асфиксии, в острых стадиях менингитов, энцефалитов и травм головного мозга, при церебральных катастрофах (геморрагия, ишемия, тромбоз, эмболия и др.), внутричерепных опухолях.

6.1.6.2. Непароксизмальные помрачения сознания

6.1.6.2.1. Делирий (делириозное помрачение сознания). Ведущие симптомы — дезориентировка во времени, ситуации, окружающей обстановке при сохранении ориентировки в собственной личности, растерянность, отрешенность от реальной обстановки, обилие истинных зрительных галлюцинаций, расстройства осмысления. Обязательные — эмоциональное напряжение (тревога, боязнь страх) острый чувственный бред, галлюцинаторно-бредовое возбуждение, отмечается частичная амнезия как реальных событий, так и галлюцинаторных и бредовых переживаний. Нередки вегето-висцеральные симптомы. Из факультативных симптомов наиболее часты слуховые и тактильные галлюцинации, сенестопатии.

Классический делириозный синдром развивается в три этапа (стадии).

На первом этапе — изменчивость настроения, говорливость, психическая гиперестезия, расстройства сна. Нарастает суетливость, беспокойство, общая возбудимость, усиливаются колебания настроения от приподнятого, раздражительного к тревоге и ожиданию беды. Появляются наплывы образных, четких воспоминаний, чувственно ярких представлений. Помимо затруднения засыпания и поверхностного сна характерны яркие сновидения неприятного содержания.

На втором присоединяются иллюзорные расстройства, преимущественно парейдолии. Резко усиливается гиперестезия, лабильность аффекта, нарастает дезориентировка во времени, ситуации. Симптоматика колеблется, утяжеляясь в ночные часы, а в дневное время возникают светлые промежутки (“люцидные окна”). Расстройства сна становятся все более выраженными и продолжительными, при засыпании возникают гипнагогические зрительные галлюцинации.

В третьей стадии ведущее место занимают зрительные истинные галлюцинации при аллопсихической дезориентировке (во времени и месте) и сохранении ориентировки в собственной личности. Зрительные галлюцинации воспринимаются больным среди реальных предметов и сливаются с ними, но постепенно, заменяясь сценоподобными галлюцинациями, все больше вытесняя и отрешаясь от реальности и замещая ее. Поведение и высказывания отражают галлюцинаторные переживания, острый чувственный бред, порождая тревогу, страх, психомоторное возбуждение. На высоте делирия довольно часто, помимо зрительных, присоединяются слуховые, гаптические, обонятельные галлюцинации. Мимика экспрессивна, соответствует содержанию галлюцинаций, бреда, аффекта. Мышление и речь непоследовательны, нередко приобретают черты бессвязности. К вечеру симптоматика резко усиливается за счет наплыва галлюцинаций, острого чувственного бреда, нарастает возбуждение, иногда с агрессивностью или аутоагрессивностью. К утру больные забываются патологическим сном, похожим на оглушение.

Вслед за третьей стадией может возникнуть профессиональный либо мусситирующий делирий, что свидетельствует об утяжелении симптоматики, особенно прогностически неблагоприятным признаком является переход в мусситирующий делирий.

Мусситирующий (бормочущий) делирий характеризуется тотальной дезориентировкой, .хаотическим беспорядочным возбуждением, невнятным монотонным бормотанием. На высоте делирия хаотическое возбуждение сменяется однообразными гиперкинезами или симптомом обирания (карфологии) — бессмысленное перебирание пальцев рук, подергивание одежды и т. д. Появляются нерво-вегетативные расстройства — гипертермия, миоклинические и фибриллярные подергивания мышц, тремор, тахикардия, рипергидроз, колебания АД, тяжелые расстройства сна и др. При утяжелении симптоматики делирий переходит в сопор или кому и может привести к смерти пациента.

При профессиональном делирий ведущими симптомами являются “видение” профессиональной обстановки и деятельности пациента. Преобладает возбуждение в виде автоматических двигательных актов над галлюцинациями. Больной убежден, что находится на производстве, выполняет привычные профессиональные действия (дворник машет метлой, портной шьет и т. п.). Дезориентировка более грубая, чем при классическом делирий, и нередко при утяжелении симптоматики сменяется оглушением или сопором.

Регресс делирия может быть или критическим, или литическим. Критический происходит через глубокий и длительный критический сон, после пробуждения практически исчезает вся делириозная симптоматика, обнаруживаются астенические проявления, реже резидуальный бред. При литическом регрессе делирия происходит обратное развитие этапов синдрома.

Делирий встречается при интоксикациях лекарственных (атропин, гормоны, антидепрессанты, стимуляторы и др.), промышленных (тетраэтилсвинец и др.), при алкоголизме, наркоманиях, токсикоманиях, при инфекционных, соматических заболеваниях, сосудистых поражениях головного мозга.

6.1.6.2.2. Онейроидное (сновидное) помрачение сознания включает следующие ведущие симптомы — дезориентировка во времени, ситуации, обстановке, нередко и в собственности личности (видоизменение и перевоплощение Я); полная отрешенность от окружающего мира и погружение в сценоподобные зрительные и слуховые псевдогаллюцинации и грандиозный сказочно-фантастический грезоподобный чувственный бред; интенсивные полярные аффективные расстройства, кататонические симптомы, частичная или полная амнезия реальных событий и болезненных переживаний. Аутопсихическая дезориентировка включает существенные расстройства Я: не только утрату активности, простоты, витальности Я, но и более сложные нарушения идентичности, непроницаемости, стабильности и границ Я (Я предстает в онейроиде видоизмененным, перевоплощенным, раздробленным, растворенным, даже неодушевленным, раздвоенным, расстроенным и т. п.). Нередки вегето-висцеральные расстройства (гипертермия, парестезии, сальность кожных покровов, бессонница, тошнота, запоры, анорексия), тахикардия, колебания АД, гипергидроз).

Онейроид может быть представлен в “чистом” виде, в виде онирического синдрома и в виде этапа развертывания сложного психотического онейроидно-кататонического приступа преимущественно эндогенной природы.

Онирический синдром (ониризм, онирический бред) характеризуется вялостью, сонливостью, поверхностным сном с яркими красочными сновидениями и переходом в сновидные переживания, значительно захватывающие пациента. При пробуждении сновидные переживания осмысливаются лишь частично и становятся основой для бредообразования, наблюдаются также иллюзии, галлюцинации, стереотипные движения. Чаще всего встречаются при инфекционных заболеваниях.

При острых эндогенных психозах описано семь этапов истинного онейроида (Т. Ф. Пападопулос, 1975). На инициальном этапе общесоматических (преимущественно вегетативных) расстройств и колебаний аффекта преобладают аффективные, эмоционально-гиперестетические и вегето-висцеральные расстройства. Второй этап — бредового аффекта, когда на фоне тревоги, страха, растерянности формируются чувственно-яркие бредовые идеи, преимущественно персекуторного содержания (преследования, отравления, воздействия, шпиономанический бред и т. п.). Третий этап — аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации. Именно на этом этапе возникают нарушения ориентировки во времени, ситуации за счет преимущественно бредовой ориентировки присоединения бреда инсценировки и бреда значения, расстройства мышления (ментизм, шперрунг). Следующие два этапа — фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации и иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации, когда сохраняется двойная ориентировка в ситуации, обстановке, окружающих лицах (симптом Фреголи) и в собственной личности. И последовательно центральное место занимают грезоподобное воображение, фантазии, мечты (грезоподобный онейроид), перемешивание фрагментарного отражаемого реального мира (ориентированный онейроид) с фантастическими иллюзиями и псевдогаллюцинациями (фантастически-иллюзорный онейроид). Происходит парафренизация бредовой симптоматики, когда больные чувствуют себя спасителями мира, вселенной (манихейский бред). Аффективные переживания могут носить как характер депрессии (депрессивный онейроид), так и мании с экстатически-экзальтированным настроением (экспансивный онейроид). Шестой этап — истинного онейроидного помрачения сознания, когда отмечается полная алло- и аутопсихическая дезориентировка с полной отрешенностью от реального мира и нарастанием кататонической симптоматики — ступор с зачарованностью или возбуждение с патетикой или экстазом. Последний — седьмой этап — аментивноподобного помрачения сознания с фрагментарными онейроидными переживаниями с резким расстройством мышления до бессвязности. Иногда ухудшается соматическое состояние, сочетаясь с гектической температурой (фебрильный онейроид) и преходящими неврологическими симптомами. Необязательно онейроид проделывает все вышеописанные этапы. Встречается при рекуррентной и шубообразной шизофрении, фебрильной кататонии, при инфекционных, нейроинфекционных и послеродовых психозах.

6.1.6.2.3. Аменция (аментивное помрачение сознания ) — наиболее глубокая степень помрачения сознания, характеризующаяся полной дезориентировкой во времени, месте и собственной личности, тотальной дезинтеграцией всей психической деятельности, инкогеренцией (бессвязностью) мышления, бесцельным хаотическим психомоторным возбуждением вплоть до степени яктации (хаотическое метание с дискоординированными движениями) в пределах постели, растерянностью, недоумением, отрывочными и бессистемными бредовыми высказываниями, галлюцинациями, тревогой, страхом, полная амнезия. Большую выраженность имеют висцеро-вегетативные и соматофизические расстройства вплоть до выраженного психофизического истощения. В ряде случаев после выхода из аменции формируется психоорганический синдром. В тяжелых случаях аменция может поэтапно смениться комой и привести к смерти.

Аменция встречается при острых и хронических инфекционных и соматических психических заболеваниях, энцефалитах, злокачественном нейролептическом синдроме.

6.1.6.3. Пароксизмальные помрачения сознания

5.1.6.3.1. Сумеречное помрачение сознания — остро возникающее помрачение сознания, при котором возникает глубокая дезориентировка во времени, окружающей 'обстановке н собственной личности (ведущая симптоматика) в сочетании с галлюцинаторными и бредовыми высказываниями, аффектом тоски, злобы и страха, резким галлюцинаторно-бредовым возбуждением, бессвязной речью, реже с внешне упорядоченным поведением (факультативные симптомы). По выходе из данного синдрома—полная тотальная конградная амнезия, реже имеющая ретардированный характер.

Различают органическое (классическое) и истерическое сумеречное помрачение сознания.

При классическом сумеречном состоянии сознания помимо вышеописанных ведущих симптомов существует полный набор факультативных симптомов. По их выраженности выделяют галлюцинаторный, бредовый и дисфорический варианты. Классическое сумеречное помрачение сознания, особенно дисфорический вариант с неистовым возбуждением, представляет повышенную социальную опасность.

Амбулаторный автоматизм (сумеречное состояние сознания с автоматизмом). В отличие от классического сумеречного помрачения сознания отсутствуют факультативные симптомы (бред, галлюцинации, дисфория). Отмечаются автоматические, нередко достаточно сложные двигательные акты на фоне бесстрастного аффекта с оттенком некоторой растерянности.

Фуги — моторные автоматизмы, когда пациенты бесцельно бродят, ходят, бесцельно бегают и т. п.

Транс — особые автоматизмы, когда внешне сложные последовательные действия кажутся правильными, упорядоченными, целенаправленными, на самом деле бессмысленны, не нужны и не запланированы пациентом. В связи с чем только тщательное наблюдение выявляет некоторую растерянность, отрешенность, мутизм.

Все варианты сумеречных состояний могут возникать не только в дневное, но и в ночное время (сомнамбулизм — снохождения, лунатизм).

Органические сумеречные состояния сознания встречаются при эпилепсии н органических заболеваниях головного мозга.

6.1.6.3.1.1. Истерические сумеречные состояния — психогенно возникающие своеобразные расстройства сознания, когда на фоне избирательной дезориентировки с сохранением частичного контакта с больным, наплывом ярких галлюцинаций, несистематизированных бредоподобных идей н театрально патетическими сценами (сумеречное состояние с аффектом горя, отчаяния и гнева).

Встречаются и истерические амбулаторные автоматизмы (достаточно сложные, привычные, заурядные поступки) и фуги (бесцельные, внешне целесообразные внезапные действия, например бегство, ступор).

Псевдодеменция — сужение сознания, когда больные растеряны. беспомощны, дурашливы, таращат глаза, отвечают невпопад, глупо и дементно, как будто бы утратили простейшие навыки, элементарные знания. Выделяют депрессивную и ажитированную формы, по факультативным симптомам. Очень близко пpимыкaeт синдром Ганзера, где помимо “дементного” поведения наблюдаются и “дементные” ответы.

Пуэрилизм характеризуется как бы регрессом поведения до детского возраста, когда взрослый человек ведет себя как ребенок с детскими манерами, жестами, играми, шалостями, интонациями. Наряду с детским поведением в ответах, реже в поведении сохраняются отдельные привычки, навыки и высказывания взрослого человека.

Патологический аффект — аффективно обусловленное сумеречное состояние сознания, сопровождающееся разрушительными действиями и полной амнезией пережитого в болезненном состоянии.

Фугиформные реакции — психогенно обусловленные сумеречные состояния сознания, выражающиеся бессмысленным бегством.

Встречаются при истерии, истерических психопатиях, аффективно-шоковых реакциях, исключительных состояниях.

6.1.6.3.2. Особые состояния сознания (Гуревич М. О., 1949) проявляются поверхностным изменением сознания с признаками деперсонализации и дереализации, растерянностью, дезориентировкой во времени, ситуации, окружающей обстановке при сохранении воспоминаний о пережитом.

6.1.6.3.3. Аура сознания — кратковременное помрачение сознания с дезориентировкой во времени, окружающей обстановке и сохранением воспоминаний о болезненных переживаниях, которые могут быть представлены психосенсорными расстройствами, деперсонализацией, дереализацией, явлениями “уже виденного”, “никогда не виденного”, истинными галлюцинациями, аффективными расстройствами.

Встречаются при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга.

6.1.7. Судорожные синдромы. Судорожные синдромы включают различные варианты непроизвольных, пароксизмально наступающих приступов тонических и клонических судорог, чаще всего сопровождающихся и пароксизмальным выключением сознания.

Генерализованный судорожный припадок (большой судорожный припадок) характеризуется выключением сознания, достигающим степени комы, массивными вегетативными проявлениями, последовательным развертыванием судорог, вначале тонических (длительность 30—60 с), затем клонических (длительность 2—3 мин.), вовлекающих обе стороны тела одновременно. Припадок начинается с предвестников (ощущения дискомфорта), ауры, затем нередко больцой вскрикивает, вслед за чем падает с выключением сознания и развиваются тонические и клонические судороги. Развернутая тоническая стадия представлена тоническим напряжением мышц лица, конечностей и туловища с дивергенцией и отклонением глазных яблок кверху. Конечности находятся в состоянии чрезмерного мышечного напряжения. Из-за спазма дыхательной мускулатуры возникает апноэ, развивается цианоз. Клоническая стадия судорог часто сопровождается прикусом языка и выделением кровавой пены изо рта. Происходит непроизвольное мочеиспускание, иногда дефекация. У детей часто возникает рвота. Зрачки у больного расширены, отсутствует реакция зрачков на свет (кома). Большой судорожный припадок длится от 1 до 4 минут. По завершении судорог коматозное состояние довольно быстро сменяется сопором, оглушением, глубоким сном или выходом в ясное сознание. После возвращения сознания больной испытывает слабость, разбитость, головные боли, иногда долго длится легкая оглушенность, держатся боли в мышцах. Выявляется полная амнезия припадка при сохранении воспоминаний о переживаниях, предшествующих припадку, включая предвестники и ауру. Большой судорожный припадок называют еще двухфазным судорожным припадком, так как возможны и неразвернутые (абортивные) судорожные припадки, когда отсутствует одна из фаз припадка, чаще клоннческая (нередко наблюдается у детей).

Абсанс (не совсем точно называют малым припадком) характеризуется пароксизмальным выключением сознания на короткое (2—15 с) время с отсутствием послеприпадочной симптоматики. Проявляется внезапной остановкой движения, заминкой в разговоре, работе и т. п. Иногда они сопровождаются внезапным снижением тонуса мышц шеи—падением головы вперед (“кивки-клевки”). Сложные абсансы проявляются сочетанием кратковременного выключения сознания с некоторыми моторными симптомами (непроизвольное движение губ, закатывание глаз и др.). Атонический припадок — падение больного вследствие выключения постурального мышечного тонуса: акинетический — также проявляется в падении, но без изменения мышечного тонуса. Абсансы чаще наблюдаются у детей, чем у взрослых.

Вторая группа судорожных (эпилептических) пароксизмов — фокальные или парциальные припадки. Речь идет о клонических или клонико-тонических парциальных судорогах, т. е. моторных или же сенсорных разрядах, захватывающих последовательно определенные части тела. Возможны иллюзорные и галлюцинаторные пароксизмы в виде приступов нарушения сенсорного синтеза по типу дереализации и деперсонализации, с нарушениями сознания или по типу сноцодобных состояний.

Все виды парциальных (фокальных) припадков, как с простой, так и сложной симптоматикой, могут переходить в генерализованные припадки.

Анатомо-клиническая характеристика припадков и аур представлена ниже.

Топика эпилептогенного фокуса Клинические припадки

корковые припадки

Переднелобные отделы			Поворот головы в противоположную поражению сторону, судороги на противоположной стороне, утрата сознания
Заднелобные и прецентральные отделы			То же, но без утраты Сознания или переднеадверсивные припадки- поворот лишь глаз и головы в противоположную сторону
Нижнелобные отделы			Моторная афазия
Участок передней центральной извилины котрлатерального полушария, соответствующий локализации моторики той части тела, в которой возникают судороги (стопа, голень, бедро- область межполушарной щели, туловище- верхняя треть конвекситальной части, плечо, предплечье, кисть, пальцы- средняя треть, лицо- нижняя треть			Моторный джексоновский припадок или кожевниковские судороги (переднецентральный припадок)
Участок задней центральной извилины контрлатерального полушария, соответствующий локализации тактильной, болевой, температурной, мышечно- суставной чувствительности той части тела, в которой появились эти нарушения (нога- область межполушарной щели, туловище- верхняя часть конвекситальной части, рука- средняя треть, лицо- нижняя треть извилины)			Сенсорные или парестенические джексоновские припадки
Верхнетеменнаые ( верхняя теменная долька) отделы			Иллюзия движения в противоположной очагу поражения конечности, чаще в руке, чувство ее невесомости, утомления, сердечно- сосудистая аура
Нижнетеменные (надкраевая извилина, нижняя теменная долька) отделы			Апраксия, астерогеноз
Теменно- затылочные (внутритеменная борозда) отделы			Нарушения восприятия “схемы тела”, аутопагнозия, метаморфопсии, аназогнозия
Теменно- височные отделы			Головокружение, дезориентировка положения тела в пространстве
Височные области : Центр Вернике (задний отдел верхней височной извилины)			Сенсорная афазия, алексия
Задние отделы нижней височной извилины			Амнестическая афазия
Базально- височные (область гиппокампа)			Обонятельная и вкусовая аура, сноподобные состояния
Верхние височные извилины, частично- поперечные височные извилины			Слуховые галлюцинации
Височные ( с недифференцированной локализацией)			Висцеро- вегетативная аура, малые судолрожные припадки, абсансы, аффективные пароксизмы, особые состояния сознания, явления “уже виденного”, “уже пережитого”, “никогда не виденного”, “никогда не пережитого”, эпилептические автоматизмы
Оперкулюм (покрышка- задне- базальная часть лобной доли, нависающая над Сильвиевой бороздой)			Оперкулярные припадки- движения глотания, причмокивания, сосания, жевания, дегустирующие, облизывание губ, “хоботок”, обильная саливация
Затылочные отделы			Фотопсии
		подкорковые припадки
Моторная область			Тонические судороги мышц туловища, шеи, конечностей, диафрагмы, сгибательная установка разведенных и выпрямленных пальцев
Сенсорная область			Жжение, резкая боль, режущего, рвущего, ломящего, давящего характера, неприятные аффективные переживания
Височные отделы (с локализацией очага в глубине височной доли)			Оформленные зрительные галлюцинации в противоположном очагу поражения поле зрения
	стволовые припадки
Диэнцефальная область			Вегетативно- соматические пароксизмы, икота, зевота, метеоризм, повышение температуры тела, озноб, пароксизмы нарушения тонуса мышц
Мезэнцефальная область			Пароксизмы тонических судорог, ригидность мышц туловища с разгибанием конечностей

 

Встречаются миоклонические припадки, когда мгновенно выключается сознание (1—30 с) и наблюдаются мелкие, чаще ритмичные судорожные подергивания отдельных мышечных групп конечностей, лица или симметричных отделов (моргания, кивки).

Пропульсивные припадки — толчкообразные движения вперед (пропульсии). Их разновидностью являются “салам-припадки” — наклон головы и туловища с одновременным приведением рук и груди (напоминающие традиционное восточное приветствие). Ретропульсивные припадки — тоническое движение головы и туловища назад. Латеропульсивные — подобные же движения по типу толчка вправо или влево. Импульсивные припадки — внезапное, молниеносное, порывистое выбрасывание рук вперед, разведение или сближение их.

Встречаются все виды припадков при эпилептической болезни, органических заболеваний головного мозга, некоторых инфекционных заболеваниях и интоксикациях, например, фебрильные судорожные припадки у детей.

  6.1.8. Парамнестические синдромы. Корсаковский синдром включает в себя единство продуктивных (парамнезии) и негативных (амнестические) расстройства, поэтому синдром отнесен к позитивным условно как парамнестический и может называться как негативный — амнестический.

Ведущие симптомы — фиксационная амнезия (неспособность удерживать в памяти текущие события) при сохраненности воспоминаний на события, предшествующие болезни), парамнезии (замещающие конфабуляции, псевдореминисценции и критпомнезии), амнестическая дезориентировка, грубая некритичность к проявлениям болезни (анозогнозия). Из факультативных симптомов —разнообразные аффективные (тревожность, благодушие, беспечность, растерянность, эмоциональная лабильность) и двигательные расстройства (гиподинамия, суетливость). Больные длительное время могут не обращать на себя внимание или восприниматься как рассеянные, так как легко используют прошлые знания и навыки. Больные дезориентированы во времени, ситуации, теряются в отделении, не запоминают персонал, окружающих лиц. Наплыв конфабуляции может привести к конфабуляторной спутанности.

По динамике различают регрессирующий, стационарный и прогрессирующий корсаковский синдром.

Корсаковский синдром является основным клиническим симптомокомплексом при алкогольном корсаковском полиневритическом психозе. Встречается при травматических, органических, инфекционных, интоксикационных психических заболеваниях, при опухолях, сосудистых и атрофических церебральных заболеваниях.

6.1.8.1. Конфабулез — обилие парамнестических расстройств без признаков помрачения сознания или амнезией. Ведущий синдром — многообразные фантастические конфабуляции. Их характеризует, с одной стороны, изменчивость фабулы, а, с другой, настойчивое стремление доказать реальность их содержания, что придает им близость к чувственному бреду, определяющему поведение пациента, эмоциональную насыщенность эйфории, благодушием, беспечностью. При остром развитии обилие конфабуляции приводит к конфабуляторной спутанности с ложным узнаванием. Выход всегда критический с мгновенным “прозрением” и адекватной оценкой проявлений болезни.

Встречается при инфекционных, интоксикационных, соматических психозах, при сосудистых психических заболеваниях.

6.1.8.2. Синдром насильственных воспоминаний — мимовольные воспоминания отдельных эпизодов из реальной жизни больного давно прошедших и позабытых. Воспоминания выражаются не в конкретных образах, а в словах, символах, абстракциях. Насильственные воспоминания возникают пароксизмально. В этот период ухудшается запоминание текущих событий, а в последующем сопровождается амнезией реальных событий.

Встречается при органических заболеваниях головного мозга с поражением левой теменно-височной области.

6.1.9. Органический психосиндром. Органический психосиндром (психоорганический синдром, синдром Вальтер-Бюэля) характеризуется общей психической несостоятельностью, дисмнестическими расстройствами, снижением сообразительности, ослаблением аффективно-волевых свойств. В триаде Вальтер-Бюэля (1951) выделены следующие основные составляющие синдрома: ослабление памяти (вплоть до корсаковского синдрома), ухудшение понимания, недержание аффектов, В клинику психоорганического синдрома нередко включаются признаки органических расстройств речи, праксиса или гнозиса.

По существу психоорганический синдром понятие собирательное, отражающее группу психопатологических синдромов, обусловленных органическим поражением головного мозга.

Ведущие симптомы: 1) разнообразные аффективные расстройства: раздражительность, несдержанность, эксплозивность, ворчливость, злобность, эмоциональная лабильность, слабодушие, сензитивность, ранимость, брюзжание, эйфория, беспечность, снижение эмоционального резонса, безразличие, апатия; 2) нарушения памяти и внимания: пассивность, отвлекаемое внимание, истощаемость и рассеянность внимания; снижение объема запоминания и воспроизведения, затруднения воспроизведения нового и прошлого, снижение объема памяти, выпадение участков текущего вплоть до фиксационной амнезии; 3) расстройство осмышления и интеллектуальные затруднения: нарушения творческого мышления, его скорости и объема, преобладание конкретно образного мышления над абстрактно-логическим, ухудшение сообразительности, снижение умственной трудоспособности и продуктивности, несамостоятельность, нарушение подвижности мышления за счет детализации и вязкости, слабая социальная адаптация и, как следствие, изменение поведения.

Факультативные симптомы обусловлены собственно органическим заболеванием головного мозга и весьма вариабельны. К ним относятся сенестопатии, иллюзии, галлюцинации, психосенсорные и дереализационные расстройства, нестойкие бредовые и сверхценные идеи, фобии.

Нередко отмечаются диэнцефальные расстройства, достаточно выраженные вегето-висцеральные и неврологические симптомы.

Декомпенсация психоорганического синдрома часто обусловлена метеорологическими факторами (температура, повышение влажности, барометрического давления, инсоляцией и т. п.), интеркуррентными, инфекционными и соматическими заболеваниями, средовыми факторами.

Чаще всего синдром имеет стационарное течение, но может или регрессировать, или прогрессировать.

Выделяют 4 варианта тяжести психоорганического синдрома, которые в случае прогредиентного течения являются его этапами.

Астенический вариант характеризуется астеническими, в частности эмоционально-гиперстетическими расстройствами: истощаемостью психических процессов, утомляемостью, ухудшением внимания, легкой гипомнезией, эмоциональной лабильностью с гиперестезией в разных анализаторах, раздражительностью, сенестопатиями, отдельными психосенсорными симптомами.

Эсплозивный вариант включает наряду с вышеперечисленными симптомами яркие эмоциональные расстройства: раздражительность, сменяемая грубостью, злобностью, гневом, появляются мрачная, угрюмая подавленность с дисфорическим оттенком, ворчливостью, брезгливостью. Присоединяются затруднения осмышления и дисмнестические расстройства. Повышается сензитивность и снижаются адаптационные возможности организма.

Эйфорический вариант помимо вышеописанного характеризуется присоединением благодушия, беспечности, сменяющиеся гневливостью, резким нарушением осмышления, в первую очередь критического отношения к своему болезненному состоянию, происходящих вокруг событий, падает творческая активность, принимаемые решения отличаются поверхностью, непродуманностью, легкомысленностью, рефлекторностью. Ухудшение сообразительности сопровождается гипердинамичностью, пассивностью, падением трудоспособности, особенно профессиональной.

Апатический вариант включает значительные и продолжающие нарастать оскудение эмоциональной продуктивности мышления и грубые расстройства памяти. По существу нарастает деменция. Аффективные расстройства представлены эмоциональным снижением, вплоть до безразличия, апатии. Нарастают гиподинамия, пассивность, достигающая степени аспонтанности. Резко сужается круг интересов, побуждений. Мышление становится вязким, обстоятельным, тугоподвижным, резко нарушается память, особенно на текущие события, страдает объем прошлых воспоминаний, сужается запас знаний и навыков.

Встречается при органических поражениях головного мозга вследствие травм, инфекций, интоксикаций и соматических (сосудистых) заболеваний в подостром, отдаленном и резидуальном периодах болезни.

6.1.9.1. Близко к психоорганическому синдрому стоит эндокринный психоснндром (М. Блейлер, 1948) и по существу является его вариантом. Для него характерны аффективно-личностные изменения — нарушения влечений, настроения, расстройства осмышления.

Наиболее часты нарушения влечений: повышение, ослабление или искажение, например, аппетита вплоть до булимии, реже анорексии, или извращения вкуса при беременности. Нарушения влечений носят эпизодический характер, но могут быть и стойкими. Часты расстройства настроения: раздражительность, злобность, недовольство, плаксивость, эйфория. Наблюдаются астено-депрессивные состояния. Интеллектуальные расстройства выражены незначительно, хотя при выраженной эндокринной патологии могут наблюдаться выраженные степени умственного недоразвития (например, микседема).

Выраженность эндокринного психосиндрома зависит от степени тяжести и длительности соматической патологии. К данному синдрому не относятся острые психические расстройства, связанные с эндокринными заболеваниями (например, делирий).

Встречается при диффузном токсическом зобе, сахарном диабете и др. эндокринных болезнях.

Назад | Содержание | Вперед