6.2. Негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы
Четкого понятия негативные (дефицитарные) синдромы в настоящее время не существует, хотя все психиатры пользуются этим понятием. Наиболее устоявшееся определение — выпадение из созревшей психической деятельности тех или иных присущей ей качеств и свойств, минус-симптомы, появление симптомов ущерба, изъяна, недостаточности психической деятельности на различных ее уровнях, т, е. возникновения психического дефекта. Если термин “дефект” понимать широко, то следует признать существование функционального дефекта, например, при длительно текущем неврозе.
Негативные синдромы являются собственно нарушением личности или ее недоразвитием, или незрелостью. Следует различать изменения зрелой личности, возникшие в результате заболевания (МКБ-10) от недоразвития, дисгармоничных личностей, которые появляются в детстве или подростковом возрасте и сохраняются и в периоде зрелости, до личностных реакций.
Степень выраженности негативных синдромов может варьировать в широких пределах: от легких снижений уровня личности без формальных признаков нарушения интеллекта до грубых психических дефектов и слабоумия. При психическом дефекте, в первую очередь, страдают эмоционально-волевые качества личности, снижение уровня личности в целом без грубых нарушений интеллекта более характерные для слабоумия.
Чаще всего психопатологический дефект трактуется как выраженный психоорганический синдром, где ведущее место занимают интеллектуально-мнестический и патохарактерологический дефекты (или развитие) с наличием или отсутствием формальных признаков интеллектуальной недостаточности. Однако острота, тяжесть, распространенность и тип патологического процесса и его последствий могут быть различными (А. С. Чистович, 1954; П- Ф- Малкин, 1956, 1959; Е. Блейлер, М. Блейлер, 1972).
Нет ни одного психического заболевания, которое не сопровождалось бы теми или иными негативными расстройствами. В одних случаях временных, преходящих, коррегируемых, а в большинстве случаев постоянного характера и даже прогрессирующих (например, при шизофрении, органических и старческих психических заболеваниях). При этом каждому заболеванию соответствует свой, максимально достижимый уровень негативной симптоматики.
6.2.1. Врожденный психический дефект (олигофрения (малоумие), недоразвитие психической деятельности, умственная отсталость). Олигофрения — стойкое, малообратимое, равномерное недоразвитие уровня психической, в первую очередь, интеллектуальной деятельности,.связанное с врожденной или рано приобретенной (до 3-х лет) органической патологией головного мозга. Характерно равномерное недоразвитие когнитивных, речевых, моторных, интеллектуальных и социальных способностей. Малоумие может развиваться с любым неврологическим, соматическим и психическим расстройством или возникать без них. По степени выраженности олигофрения как синдром делится на дебильность (легкая умственная отсталость), имбецильность (умеренная умственная отсталость) и идиотия (тяжелая и глубокая умственная отсталость).
6.2.1.1. Дебильность. Легкая форма олигофрении, при которой в первую очередь не развивается абстрактно-логическое мышление, затруднено в развитии конкретно-образное мышление, недоразвитие эстетических, этических, интеллектуальных эмоций и высоких социальных форм поведения. Затрудняется переход от чувственного познания к рациональному, от конкретных обобщений к абстрактным и формированию глубоких суждений и умозаключений: не развиваются или слабо представлены такие интеллектуальные операции, как обобщение, анализ и синтез, классификация, абстрагирование, сравнение. При неглубоких нарушениях развития предпосылок к интеллекту (память, речь, внимание и др.) не развиваются полностью такие свойства и качества интеллекта: широта, глубина, самостоятельность, оригинальность, гибкость, логичность, критичность. При удовлетворительном внимании и достаточной механической памяти пациенты способны к обучению во вспомогательной школе, где приобретают достаточный запас знаний и навыков чтения, письма, счета, а также рабочую специальность. Психический “инвентарь” снижен и не соответствует возрастной норме. Основные затруднения обычно наблюдаются в сфере школьной успеваемости, особенно в чтении и письме. Эмоциональная и социальная незрелость проявляется в ограничении социальных ролей, в затруднениях, связанных с брачной жизнью, воспитанием детей, адаптации к культурным традициям и формам поведения.
6.2.1.2. Имбицильность. Умеренно выраженная степень олигофрении характеризуется полной невозможностью абстрактно-логического мышления, глубокие затруднения конкретно- образного. Невозможно проведение логических операций: обобщение, сравнение, возможны только бедные суждения, несамостоятельные, штампованные, бездоказательные, предельно конкретные, по типу простого подражания и повторения. Грубо страдают предпосылки интеллекта: устойчивость внимания, речь аграмматична с выраженным дефектом произношения, память только механическая с небольшим словарным запасом. В результате обучения возможно ограниченное приобретение навыков, преимущественно элементарного самообслуживания и наиболее простых видов труда на основе способности к развитию элементарных автоматических навыков, требующих надзора. Эмоции бедны, ригидны, малодифференцированы. Не развивается достаточная дифференциация ощущений и восприятий. В зрелом возрасте они обычно способны к простой практической работе (уборка, перенос тяжестей и т. п.) при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного надзора.
6.2.1.3. Идиотия. Глубокая степень олигофрении, характеризующаяся полным отсутствием понятийного мышления, четкого развития восприятия, дифференциации простых эмоций и целенаправленной деятельности. Ощущения наиболее простые сохраняются, определяя возникновение примитивных эмоций (удовольствие—неудовольствие) и определяя элементарные двигательные реакции. Внимание преимущественно пассивное и привлекается только непосредственными воздействиями на пациента. Речепроизводство и речепонимание фактически отсутствуют, имеются нечленораздельные звуки, отдельные слова в порядке подражания. Сохранена инстинктивная деятельность, реже возникают простые автоматизированные, основанные на инстинктах, акты. По существу пациенты ведут инстинктивный, преимущественно вегетативный образ жизни и нуждаются в уходе и надзоре.
Олигофренический синдром в трех его вариантах встречается при различных заболеваниях от генетической патологии (хромосомная, моногенная, с наследственным предрасположением), внутриутробном и перинатальном повреждении головного мозга (инфекции, интоксикации, травмы и т. д.).
Условно в эту группу негативных расстройств можно отнести и нарушения психологического развития (М.КБ-10), когда на фоне наследственной отягощенности и предшествующего нормального развития ребенка возникают дезинтегративные расстройства детского возраста (олигофреноподобный дефект). К ним отнесены: специфические расстройства развития речи, школьных навыков, чтения, счета, двигательных навыков, детский аутизм, синдромы Ретта и Аспергера и др.
6.2.1.4. Инфантилизм. Инфантилизм (синдром психического инфантилизма) — универсальное или частичное отставание от возрастного уровня физического и интеллектуального развития, проявляющееся в недостаточной зрелости суждений, детской наивности, яркости и неустойчивости эмоций, повышенном их влиянии на мышление, преобладание воображения и фантазий, снижении работоспособности. В данный раздел относится синдром, возникший в детском возрасте и пронизывающий всю последующую жизнь. Появление его в подростковом возрасте и после ряда соматических и инфекционных заболеваний следует отнести к дисгармонии личности.
6.2.2. Приобретенный психический дефект. Приобретенный психический дефект включает преимущественно аномальные развития личности, личностные, интеллектуально- мнестические расстройства или их сочетание. Появление приобретенного психического дефекта может быть обусловлено как собственно нарушениями развития и формирования личности (расстройства личности, акцентуации характера, психопатии), так возникшими в результате заболевания. Последние могут носить как преходящий, стационарный, так и нарастающий характер. Чем глубже нарастают личностные негативные расстройства, тем больше стираются индивидуальные многогранные личностные особенности и начинают преобладать признаки интеллектуально-мнестического дефекта, переходя в глубокие приобретенные психические дефекты (деменция, психический маразм).
К приобретенному психическому дефекту по существу относят все негативные синдромы', истощаемость психической деятельности, субъективное осознание изменения “Я”, объективно определяемые изменения личности, дисгармонии личности, снижение энергетического потенциала личности, снижение уровня личности, регресс личности, амнестические расстройства (лакунарное слабоумие), тотальная деменция, психический маразм.
Первые негативные синдромы не могут быть полностью поняты без принятия во внимание субъективного эмоционального опыта и предшествующей личности, ее адаптации и специфической уязвимости.
Негативные расстройства встречаются при всех психических заболеваниях. Но при одних заболеваниях часть из них формально обратимы, т. е. могут регрессировать вместе с продуктивной симптоматикой; при других не только не регрессируют, а по мере развития болезни прогрессируют.
Формально обратимыми независимо от нозологической принадлежности являются первые четыре негативных синдрома. Так, при неврозах, реактивных психозах, маниакально-депрессивном психозе, наблюдаемые истощение психической деятельности, субъективные и объективные изменения Я регрессируют, то же происходит при рекуррентной шизофрении. В то время как нарастание негативных синдромов отмечается при непрерывно прогредиентной шизофрении, эпилепсии, старческих и ряде пресенильных психозах, экзогенно-органических и органических психических заболеваниях, тяжелых стадиях алкоголизма и наркоманиях.
6.2.2.1. Истощаемость психической деятельности. При сохранности задатков, опыта и навыков личности нарушается проявление преимущественно количественных и отдельных качественных ее сторон. Отмечается несоответствие глубины и длительности психической истощаемости сравнительно небольшой умственной, реже физической нагрузки. Замедляются быстрота и глубина припоминания, запоминания, удержания информации, снижается продуктивность мышления, в первую очередь, творческого мышления, решения мыслительных задач, проведения сравнений, обобщения, анализа и синтеза замедляется; новые задачи, новые идеи и решения крайне трудны, практически нерешаемые в прежнем объеме. Падает волевая активность, настойчивость в решении мыслительных задач, нарушается прежняя твердость в принятых решениях. Появляется сензитивность, эмоциональная возбудимость. В характере начинают преобладать ригидность и интроверсии, уменьшаются пластичность и прежняя экстравертированность. Возникает субъективное ощущение скуки, сплина, усталости, вялости, сомнений, “волнений”, “переживаний”, “опасений”, “нетерпение”. Затрудняется смена масок и ролевых форм поведения, что создает проблемы в общении и межличностных отношений, что заставляет пациентов избегать смены стереотипа. Истощение психической деятельности определяется в целом теми же психическими расстройствами, что и астенический синдром, но здесь преобладают избирательные количественные нарушения функционирования личности.
6.2.2.2. Субъективно осознаваемые изменения “Я”. Мнестические и интеллектуальные способности и задатки личности формально остаются сохранными. Нарастающие изменения касаются в основном проявлений темперамента, характера и самосознания. Пациентьр отмечают, что прежняя быстрота и автоматизированное использование прежних интеллектуально-мнестических способностей затруднены, новые приобретаются с некоторым трудом и требуют усилий и более длительного времени. У ряда пациентов падает интенсивность психической деятельности, замедляется темп мышления, воспоминаний, деятельности, появляется рефлексия. У других отмечается некоторая ригидность, появляется эмоциональная возбудимость, сензитивность. Нарушается пластичность, устойчивость, твердость, активность в характере, нарастают обидчивость, застенчивость, нерешительность, самокопание. Пациенты прислушиваются и отмечают изменения собственной активности, произвольности, идентичности и целостности личности. Направленность личности не изменяется, но ее реализация затруднена. Набор ролей и масок остается в прежнем объеме, но пациенты отмечают некоторую скованность, неестественность, обеднение в их исполнении и применении, что необходимы большие усилия для их реализации, в то же время их реализация не дает прежней эмоциональной удовлетворенности, радости, интереса. В силу этих изменений пациенты стремятся избегать применения в прежнем объеме и частоте психической и физической деятельности. Пациенты охотно констатируют наблюдающиеся в них изменения, “наслаждаются” самоанализом, самокопанием, но никаких активных усилий для их устранения не принимают.
6.2.2.3. Объективно определяемые изменения личности. Если предшествующий негативный синдром в основном определяется по субъективному предъявлению симптомов изменений личности, то при данном наблюдающиеся расстройства заметны родным, близким, знакомым пациента. Идет дальнейшее нарастание утраты преморбидных индивидуальных свойств темперамента и черт характера. У одних пациентов происходит заострение и огрубление преморбидных черт темперамента и характера, приводящих к социальным затруднениям. У других появляются черты характера, не свойственные личности ранее. Эти изменения отчетливо замечаются окружающими как проявления болезни, нарастают подчиняемость, конформность, впечатлительность, ранимость. Больные охотно принимают опеку, руководство со стороны близких и родных, а, подчиняясь другим людям, давать внезапные взрывы недовольства, раздражительности, даже легкой злобы.
Поведение и жизнь пациента приобретает монотонно-пассивный, зависимый характер, отмечается сужение круга интересов, в первую очередь, в выборе активности, сфер деятельности; обедняются побуждения; новое, неизвестное страшит, вызывает пассивное сопротивление. Творческий -потенциал личности существенно снижается, что отмечают окружающие и субъективно меньше переживается самим пациентом. Нарастают чрезмерная реактивность, сензитивность, эмоциональная возбудимость со склонностью к экспансивным вспышкам, нередко не соответственно раздражителю, заметно усиливается ригидность всех психических процессов. У ряда пациентов появляется педантичность, мелочность, пунктуальность, прилежание, добросовестность, чрезмерная аккуратность, ханжество. Нарастание этих изменений личности сопровождается уменьшением творческой активности, продуктивности и увеличением социальных затруднений и конфликтов.
6.2.2.4. Дисгармония личности. Наиболее емкое и широкое понятие, включающее как патологические развития личности (психопатии), так приобретенные в результате психического заболевания дефекты.
Психопатии (истинные, ядерные, генуинные, идиопатические) — это аномалии характера (патология личности), в происхождении и развитии которых большой удельный вес занимают конституциональные факторы, а также и дефекты воспитания.
В патохарактерологических развитиях — наиболее неблагоприятные факторы микросоциальной среды занимают ведущее местов патологическом развитии личности.
Психопатизация — дисгармоничное развитие личности, возникающая на фоне органических церебральных или некоторых хронических соматических заболеваний с неблагоприятным течением.
Клинические критерии психопатических состояний (в МК.Б-10 “Расстройства зрелой личности”) выделены П. Б. Ганнушкиным (1933) и определены О. В. Кербиковым (1962) как тотальность, относительная стабильность патологических черт характера (личности) и их выраженность в такой степени, что приводит к выраженной социальной дезадаптации. Клиническая дезадаптация психопатии приравнивается к реакциям, состояниям, фазам психической патологии, т. е. преимущественно представлена позитивной симптоматикой.
Выделяют следующие клинические варианты психопатических состояний (дисгармоний личности).
6.2.2.4.1. Астенический вариант . Ведущие свойства личности —быстрая истощаемость, утомляемость, вялость, нерешительность, сензитивность, эмоциональная лабильность со склонностью к депрессивным формам реагирования. Им свойственны также такие черты характера, как ипохондричность, повышенная впечатлительность, ранимость, робость, застенчивость, мнительность, обидчивость, уступчивость. Они охотно строят планы деятельности, общения, но не могут их реализовать, решиться на общение, на новые знакомства, отстаивание своих планов, перевод их в сферу деятельности. Они с трудом входят в новый коллектив, затрудняются при контактах с окружающими, особенно если это незнакомые и малознакомые люди или руководители предприятия. В качестве компенсации нередко выступает утрированная педантичность, консерватизм, стремление к сохранению привычного уклада жизни. Декомпенсация может быть представлена астеническим, астено- депрессивным, астено-ипохондрическим синдромами.
6.2.2.4.2. Психастенический вариант (ананкастное расстройство личности). Для них характерны чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности, склонность к анализу и самоанализу (рефлексии), мнительность, тревожность, осторожность. Превалирует рассудочная деятельность, склонность к образованию навязчивостей, озабоченность деталями, правилами, перечнями, организацией и графиками, чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям. Обычно эти люди упрямы, педантичны, костны с боязнью нового, непривычного. Неуверенность в себе создает условия для быстрого возникновения ритуалов и усвоения примет и суеверий, беспочвенных ипохондрических переживаний. Декомпенсация в виде обсессивного, фобического, обсессивно-фобического синдромов.
6.2.2.4.3. Возбудимый вариант (аффективно неустойчивые). Характерны неустойчивость настроения, капризность, крайняя раздражительность, конфликность, взрывчатость, несдержанность, склонность к агрессии. Неадекватность реакции на внешние раздражители сочетается у них с отсутствием самостоятельности, в крайней податливости, повышенной впечатлительностью. На них нельзя положиться — это “люди минуты”, увлекающиеся и забывающие о собственных решениях. По самому незначительному поводу возникают аффективные разряды — они кричат на окружающих, наносят побои. Гневливость, несдержанность часто является причиной того, что больные становятся правонарушителями. Приступы гнева и ярости обычно сменяются раскаиванием и сожалением о случившемся, но в дальнейшем аффективные вспышки повторяются.
6.2.2.4.4. Эпилептоидный вариант. Близко стоит к вышеописанному варианту. Характеризуется сочетанием эксплозивности, склонности к дисфориям и патологического усиления влечений, являющегося часто источником асоциального поведения. Другие лица отличаются биполярными колебаниями аффективности — от эксплозивности до аффективной вязкости, педантичности, чрезмерной аккуратности, обстоятельности, исполнительности, преданности традициям, утрированности к приверженности традициям, справедливости и порядку. Декомпенсации представлены дисфорическими состояниями, кратковременными эпизодами психомоторного возбуждения.
6.2.2.4.5. Паранойяльный вариант . Отличительными чертами являются подозрительность, мнительность, высокая степень готовности к образованию сверхценных и бредовых идей. Им характерны замкнутость, оторванность от реальности, патологическая подозрительность, эгоцентризм, повышенное самомнение. Эти люди с крайне узкими и односторонними интересами, недоверчивые и подозрительные, с упорством в отстаивании своих убеждений, угрюмые и злопамятные, часто грубые и бестактные, готовые в каждом видеть недоброжелателя. В конфликтной ситуации легко наступают своеобразные реактивные состояния — паранойяльные реакции, реже паранойяльное развитие личности.
6.2.2.4.6. Истерический вариант . В поведении преобладают деланность, рисовка, неестественность, демонстративность, театральность, утрированность. Их рассказы содержат много вымысла. Убеждены, что они представляют себя утонченными, особенными, художественными натурами, которым приходится жить с грубыми, “неотесанными”, не понимающими их людьми. Они непременно хотят быть оригинальными, и так как это редко удается им в области положительной творческой деятельности, то они хватаются за любое средство, подвертывающееся под руку, лишь бы была возможность привлечь к себе внимание необычными явлениями (например, какой-нибудь болезнью — сцены припадков, загадочными подъемами температуры и др.) или самооговорами (покушение, изнасилование и т. п.). Психика этих лиц отличаются незрелостью, детскостью, склонностью к быстрым и резким переменам настроения, настойчивыми претензиями, стремлением привлечь к себе внимание, внушаемостью к самовнушаемостью. Декомпенсация может быть представлена многообразными истерическими симптомами и синдромами.
6.2.2.4.7. Шизоидный вариант (патологически замкнутые). Ведущие черты — замкнутость, сниженная потребность в общении, недостаточная эмоциональная отвлекаемость. Темперамент проявляется высокой сензитивностью, малой эмоциональной возбудимостью, выраженной интервертированностью, ригидностью. Им свойственно отсутствие внутреннего единства и последовательности психической деятельности в целом, причудливость, парадоксальность эмоциональной жизни и поведения. Шизоид отрешен от действительности, склонен к символике, малопонятным теоретическим построениям. В жизни их обычно называют оригиналами, чудаками, странными, эксцентричными. Причудливость интеллектуальной деятельности проявляется в том, как они обобщают фактические данные, в образовании или понятий, или их сочетаний, в логических комбинациях, неожиданных выводах, резонерских рассуждениях и склонности к символике в творчестве. Пафос и готовность к самопожертвованию ради торжества отвлеченных концепций общечеловеческого порядка сочетаются у них с полной невозможностью понять и откликнуться на эмоциональные проявления близких. Внушаемость и легковерие у них непонятно уживается с выраженным упрямством и негативизмом. Декомпенсация представлена астецо-депрессивным синдромом, резонерскими депрессиями.
6.2.2.4.8. Гипотимический вариант. Основные черты — пониженное настроение, сплин, грусть, тотальный пессимизм. Их отличает повышенная сензитивность, частые эмоциональные реакции грусти, спада настроения, интроверсия, ригидность. Преобладает уныние, угрюмость, склонность к недоверию, пессимизму, стремление во всем видеть мрачные стороны жизни в настоящем и будущем. Они быстро устают от работы, разувериваются в ее выполнении, необходимости, склонны к пониженной самооценке, легко замыкаются, держатся обособленно. В то же время это тонко чувствующие натуры, способны к глубокому сопереживанию, душевной теплоте, отзывчивости, доброте. Они плохо приспосабливаются к новой ситуации, крайне трудно меняют ролевое поведение, но, втянувшись в неформальную группу, оказываются достаточно интересными, активными людьми. Декомпенсации представлены отчетливыми депрессивными состояниями.
6.2.2.4.9. Гипертимический вариант. Основные-черты прямо противоположны вышеприведенному варианту — приподнятое настроение, активность, тотальный оптимизм. Данные люди отличаются высокой активностью, ускоренным темпом реакций, повышенной эмоциональной возбудимостью и пластичностью, подчеркнутой экстравертированностью. Они энергичны, быстро откликаются на все новое, предприимчивы, склонны к авантюризму, доброжелательны, отзывчивы, расточительны. Им свойственны повышенное самомнение, хвастливость, склонность к шуткам, остроумию. Они нетерпимы к критике, замечаниям, отличаются несобранностью, неустойчивостью интересов, их сменой, повышенной увлекаемостью новым. Иногда они легкомысленны, морально неустойчивы, легко переступают границы норм, дозволенного, легко и часто меняют роли, но они не отличаются глубиной и устойчивостью. Декомпенсации представлены отчетливыми гипоманиакальными состояниями.
Возможны смешанные расстройства личности, которые трудно уложить в вышеперечисленные варианты дисгармонии личности. Все перечисленные варианты психопатических состояний могут иметь конституциональную обусловленность и в этом случае являются основными клиническими формами психопатий, но могут возникнуть в результате различных психических заболеваний (шизофрения, органические поражения головного мозга и т. д.).
По МКБ-10 к расстройствам зрелой личности и поведения взрослых отнесены расстройства привычек и влечений, в частности, патологическая склонность к азартным играм, патологические поджоги (пиромания) и воровство (клептомания), а также рас- стройства половой идентификации (транссексуализм, фетишизм, эксгибиционизм, педофилии, садомазохизм и др.).
Дисгармония личности (хронические личностные изменения по МКБ-10) может являться результатом травмирующих переживаний (невротические развития личности), но и быть последствием тяжелых, рецидивирующих или длительных психических расстройств.
Дисгармонию личности при непрерывно прогредиентной и шубообразной шизофрении нередко называют шизоидизацией. Для нее характерны патологическая рефлексия, нелюдимость (аутизм), снижение духовной связи с людьми, интереса к общественной жизни, эмоциональная хрупкость, ранимость (симптом “дерева и стекла”). Нарастают стереотипность поведения, его ригидность, иногда утрированная педантичность, подчиняемость, схематичность мышления. Нарушается интерированность высших и низших влечений, от регресса мотивов деятельности до эгоистическиутилитарных или гедонических. Может измениться система ценностных ориентаций (мировоззрение), например, внезапная религиозность, увлечение мистикой, изобретательством и т. п.
6.2.2.5. Снижение энергетического потенциала. Характеризуется более существенной редукция всей психической деятельности, в первую очередь психической активности, продуктивности, значительном затруднении в активном использовании имеющегося объема знаний, навыков, умений. Формальная сохранность предпосылок к интеллекту, его возможность функционирования и дальнейшего совершенствования становится все беднее или почти невозможным. Нарастают изменения характера, и направленность личности становится столь выраженной, что начинает сказываться на отношении больного к самому себе, окружающим, труду. Продолжают нарастать явления аутизации и обеднения эмоциональной сферы, достигающие достаточной выраженности. Имеющиеся изменения меняют облик и поведение больных. Они становятся замкнутыми, скрытными, молчаливыми, пассивными, безынициативными. Утрачивается интерес к окружающему, работе, в первую очередь творчеству. Эмоциональные реакции теряют свою силу, быстроту, отчетливую дифференцированность, становятся тусклыми, неглубокими, маловыразительными. Развиваются черствость, эгоистичность, эмоциональная скудость, отличаются холодностью, жестокостью.
Основные свойства темперамента претерпевают выраженную редукцию: падает реактивность, сензитивность, активность, сила, подвижность психических процессов.
Можно выделить три группы пациентов с несколько разной негативной симптоматикой. В первой нарастает эмоциональная уплощенность, нивелировка с появлением странностей и чудачеств эмоциональных реакций; расстройства моторики проявляются в виде вялости, пассивности, отсутствия пластичности движений, угловатости, снижения интересов, изменения их направленности. Во второй преобладает слащавость, угодливость, “застревание” преимущественно отрицательных эмоций (злобность, мстительность), двигательная сфера утрачивает пластичность, появляется педантичность, мелочность, чрезмерная аккуратность, склонность к стереотипным действиям, влечениям, целям. В третьей нарушается активная реализация и пополнение задатков, способностей и интеллектуальных достижений (знаний, опыта, навыков) без их формальной утраты.
6.2.2.6. Снижение уровня личности. На фоне нарастающих признаков падения энергетического потенциала происходит дальнейшая нивелировка индивидуальных личностных черт. Качественные и количественные изменения индивидуальных параметров темперамента, характера и направленности личности столь значительны, что личность теряет свой индивидуальный облик, значительно снижается круг интересов, интересы ограничивают утилитарно-гедонистические потребности.
У одних больных продолжается прогрессирующее нарастание эмоционально-волевого снижения, что доходит до степени выраженной гипобулии, нивелировки и выраженного снижения эмоций. Мышление характеризуется оторванностью от реальности, выхолощенностью, обнаруживаются признаки соскальзывания, резонерства, разноплановость, аморфность, паралогичность и символизм, в целом мышление становится стойко непродуктивным.
У других пациентов снижение уровня личности связано с нарастанием эгоистически-утилитарных интересов. Эмоциональные переживания однообразно обеднены, сменяются периодами раздражительности, злобности, приобретающих характер эксплозивности и брутальности. Поведение однообразно, стереотипно и обслуживает эгоистические интересы. Мышление бедное, однообразно-стереотипное, ригидное, тугоподвижное с детализацией, затруднено переключение. При формальной сохранности интеллектуальных возможностей отмечаются нарушения запоминания, ретенции и репродукции на фоне пассивного внимания и выраженной астении.
У третьих больных значительное снижение личности сочетается с благодушно-беспечным, легкомысленным настроением, рефлекторным, облегченным поведением, недоосмыслием и поверхностно-рефлекторным нарастанием интеллектуальных расстройств.
6.2.2.7. Регресс личности. Характеризуется выраженным распадом индивидуального облика личности. Так же, как и при предыдущем негативном синдроме, различия связаны с нозологической принадлежностью.
При одной из форм наблюдается почти полное равнодушие, безразличие к окружающему, к своей собственной судьбе, пребыванию в стационаре, приходу родных (апатия). Резко падает интенсивность волевых устремлений и соответственно активных целенаправленных волевых действий (абулия). Моторика становится угловатой, необычной, причудливой, вычурной с утратой пластичности, гармоничности движений. Мышление апродуктивное, аморфное, вплоть до разорванности. Данные проявления могут быть также обозначены как апатико-абулический синдром.
При другой форме в клинической картине преобладают крайняя взрывчатость, брутальность и однообразная бедность аффекта, выраженная аффективная лабильность. Поведение отличается однообразием, бедностью вне аффективной лабильности и стереотипно однообразного возбуждения при взрывчатости. Мышление малопродуктивное, тупоподвижное со склонностью к застреванию и даже стереотипными кверулянтскими и примитивными тенденциями. Полное отсутствие критического отношения к расстройствам и своему состоянию. Отмечается значительное снижение интеллектуально-мнестических функций.
При третьей ведущим являются беспечность, благодушие, облегченность, бестактность с невозможностью осмысления и предвидения своих поступков, эмоциональных реакций, бытовых ситуаций, снижение памяти, расторможенность низших влечений при полной акритичности к поведению и высказываниям.
6.2.2.8. Амнестические расстройства. Страдают в первую очередь не интеллектуальные функции, а преимущественно мнестические функции памяти, проявляющиеся в основном гипомнезией как текущего запоминания, удерживания и воспроизведения некоторых событий и фактов из прошлой жизни. Память становится как бы “прорешливой”, бедной, скудной, Нарастает прогрессирующая амнезия по закону Рибо (от настоящего к прошлому).
У ряда больных ведущей симптоматикой является фиксационная амнезия, когда пациенты не в состоянии удерживать в памяти текущие события. По мере длительности существования фиксационной амнезии “провал” памяти становится все существеннее. Параллельно нарастает амнестическая дезориентировка во времени, окружающей ситуации и обстановке. Сохраняется память на более отдаленные события так же, как и память на приобретенные в прошлом знания. Классическим примером фиксационной амнезии является корсаковский синдром, но при негативных расстройствах практически отсутствуют парамнестические нарушения. Высшие интеллектуальные функции страдают вторично за счет расстройств памяти. Длительно сохраняются морально- этические качества и стереотипные формы поведения. В ряде случаев сохраняются элементы критической оценки интеллектуальномнестического дефекта и даже делаются попытки приспособления к нему (записи, ведение дневников и т.п.). В других случаях на фоне амнестических расстройств резко заостряются преморбидные свойства личности, в третьих случаях появляются психопатологические симптомы, связанные с локальными поражениями головного мозга (эйфория, дисфории, злобность и т. д.).
К амнестическим расстройствам могут присоединяться парамнестические.
Возможно как “мерцающее”, так и преимущественно прогрессирующее течение.
По существу данные расстройства являются вариантом парциального слабоумия,
6.2.2.9. Тотальное слабоумие (глобальная деменция). Данный негативный синдром характеризуется глубокой утратой индивидуальных личностных черт с разрушением “ядра личности”. В отличие от предыдущего синдрома грубо нарушаются высшие, дифференцированные интеллектуальные функции образования новых суждений, умозаключений, адекватного осмысления происходящего, правильного манипулирования понятиями, способность к анализу и синтезу, обобщению и сравнению, классификации и делению и .т. д. Мышление становится бедным, апродуктивным, приобретает характер стереотипных высказываний, штампов, вплоть до “симптома граммофонной пластинки” и последующей разорванности. Страдает не только собственно интеллект, но и запас знаний и навыков, духовный инвентарь. Исчезает не только критическая оценка своего нарастающего дефекта, но и грубых изменений личности. Параллельно грубо разрушаются мнестические функции.
Утрачиваются высшие эмоции, чувства, целеполагание, запросы становятся утилитарно-эгоистические. Отмечаются периоды облегченного беспечного настроения или периоды немотивированной злобности, сменяющиеся безразличием. Растормаживаются низшие влечения.
В плане синдромологических особенностей слабоумие делится на следующие виды (В. М. Блейхер, 1976):
а) простое слабоумие. Его структура целиком состоит из выраженных расстройств интеллектуально-мнестических функций в сочетании с признаками регресса личности различной степени выраженности;
б) психопатоподобное слабоумие. В его структуре значительное место занимают выраженные дисгармонии личности либо в виде утрированного заострения преморбидных особенностей, либо в виде появления новых аномальных черт характера;
в) галлюцинаторно-параноидное слабоумие. Возможно сочетание регресса личности либо признаков деменции с галлюцинациями и отрывочными бредовыми идеями, тесно связанные с особенностями деструктивного поражения головного мозга, его локализацией, структурой и степенью выраженности негативной симптоматики. По мере нарастания негативной симптоматики галлюцинаторно-бредовая симптоматика теряет актуальность, связанность, структурность и становится редуцированной, фрагментарной и постепенно исчезает;
г) амнестически-парамнестическое слабоумие. Характеризуется сочетанием корсаковского синдрома и амнестических расустройств, по мере нарастания начинает преобладать негативная симптоматика;
д) паралитическое слабоумие. Грубый интеллектуальный дефект сочетается с эйфорией: выраженными расстройствами памяти, отрывочными бредовыми идеями величия и паралитическими конфабуляциями. Паралитический синдром встречается только при прогрессивном параличе. При других заболеваниях (сифилис мозга, травматическая энцефалопатия, алкогольная болезнь, опухоль мозга) его называют псевдопаралитическим;
е) асемическое слабоумие включает деменцию и симптомы очаговых выпадений корковых функций: афазию, апраксию, акалькулию, алексию, аграфию.
6.2.2.10. Психический маразм. Завершающий, наиболее тяжелый негативный синдром, психический дефект. Наблюдается полный распад психической деятельности, распадается мышление, внимание, память, восприятие, утрачивается возможность контакта с окружающими, исчезают интересы и побуждения к деятельности, проявляется только грубое удовлетворение пищевого влечения с эмоциями удовольствие—неудовольствие. Маразм является заключительной стадией грубо прогрессирующих ослабоумливающих заболеваний (терминальное слабоумие). Данный синдром сочетается с признаками общего маразма, физического истощения, выраженными трофическими расстройствами, очаговыми неврологическими симптомами, судорожными припадками, появлением пролежней, дистрофией внутренних органов.
Негативные синдромы наблюдаются при большинстве психических заболеваний. При этом каждой нозологической форме соответствует свой, максимально достижимый уровень негативной симптоматики.