Дифференциальная диагностика депрессивных состояний
Депрессии при эпилепсии.
Большинство авторов считают, что эпилепсия возникает в результате сочетанного воздействия на организм эндогенных и экзогенных факторов.
В межприпадочном периоде у больных височной эпилепсией наблюдается многообразие эмоциональных расстройств, проявляющееся в виде депрессивных или дисфорических состояний. Депрессии при эпилепсии имеют свои характерные особенности, что является важным в дифференциальной диагностике депрессивных состояний, встречающихся при психических болезнях.
В зависимости от структуры депрессивных состояний выделены следующие клинические варианты:
1. Депрессивные состояния, протекающие с витальными аффектами немотивированной тревоги и страха. Особенностью этого клинического варианта депрессии является ажитированный его характер. Аффект витального страха сопровождается вегетативными расстройствами(повышение температуры, гипермимия, расширение периферических сосудов и т. д.).
2. Депрессивные состояния, протекающие с дисфорическим оттенком. У больных этой группы выраженное снижение настроения сопровождается недовольством окружающим и раздражительностью. Они не обнаруживают идей самоуничижения, а напротив, обвиняют окружающих. Эпилептические изменения личности наиболее выражены в этой группе.
3. Депрессивные состояния с витальным аффектом тоски, идеями самообвинения, самоуничижения, с подавлением инстинктов и влечений. При эпилептических депрессиях (в отличие от иных депрессий) обычно инстинкты страдают в меньшей степени. При данном варианте депрессии у больных ярко выражено угнетение инстинктов. Частным симптомом у этой группы больных являются суицидальные мысли и тенденции к самоистязанию, а также бредовые идеи самоуничижения, самообвинения и отношения депрессивного характера. От депрессивной фазы МДП она отличается внезапным возникновением, отсутствием в ее психопатологической структуре психомоторной заторможенности и суточных колебаний состояния. Особенностью этих депрессий является также то, что при значительной редукции тоски, а в ряде случаев и в первые дни по выходе из депрессии еще сохраняются бредовые идеи.
4. Депрессии с преобладанием тоскливого или тревожного настроения с ипохондрическими переживаниями. Больные фиксированы на своих соматических ощущениях, предъявляют различные ипохондрические жалобы, которые иногда достигают уровня ипохондрических бредовых идей.(7)
Депрессии при шизофрении.
При шизофрении возникают как разнообразные нарушения эмоций, основным среди которых является апатия, так и нарушения общения. Дефицит положительных эмоций приводит к снижению темпа работы, снижению гибкости и подвижности уровня притязаний в ситуации серийного успеха. В отличие от больных шизофренией, больные МДП в состоянии депрессии способны получать положительные эмоции и вести себя адекватно в ситуации успеха: повышать уровень притязаний, темп деятельности, правильно оценить успех, высоко оценивать интерес и приятность деятельности. Однако, при самоотчете в вопросниках на эмоциональность они недооценивают выраженность эмоции радости. Это явление можно назвать псевдодефицитом положительных эмоций.
Следует отметить, что характер нарушений восприятия эмоций у больных депрессией в рамках МДП (более адекватное восприятие по мимике, чем по позам и жестам, низкая точность распознавания эмоций при исключении вербального канала, увеличение неэмоциональных ответов) качественно такой же, как у больных шизофренией, с выраженным дефектом.
Поэтому нарушение восприятия эмоций по невербальной экспрессии не является надежным дифференциально-диагностическим признаком, а может служить только неспецифическим прогностическим признаком нарушения эмоционального общения, от которого во многом зависит социальная адаптация.
Более надежным дифференциально-диагностическим признаком, оказалось отсутствие дефицита положительных эмоций в общении у больных МДП. Следует отметить, что у больных МДП нарушается восприятие отрицательных эмоций, им не нравится в состоянии депрессии выражение эмоции страдания.
Таким образом, дефицит положительных эмоций в общении - характерная черта шизофренического дефекта, он не свойственен больным МДП даже в состоянии депрессии. Поэтому он может служить дифференциально-диагностическим признаком для различения депрессий при МДП и шизофрении.
В исследовании группы больных шизофренией с апатией получены следующие результаты:
1. Отмечается выраженная тенденция к повышению отрицательных эмоций в исходном эмоциональном состоянии.
2. Существует дефицит положительного эмоционального реагирования, связанного со снижением отрицательных и повышением положительных эмоций вследствие бесконфликтного общения.
3. При нарушенных навыках и целеобразовании в общении, при указанном эмоциональном дефиците довольно сохранной остается потребность в общении, хотя она несколько снижена.
4. Мотивы Я-концепции (по А. Маслоу), в частности мотивации достижения, страдают в большей степени, чем мотивы социальных контактов.
Получен также интересный результат, указывающий на адаптационную роль отрицательных эмоций и на роль активности в преодолении отрицательных эмоциональных состояний: чем хуже исходное эмоциональное состояние, тем больше вероятность и величина положительного эмоционального сдвига в результате кооперации и индивидуальной деятельности с экспериментатором.
Можно считать, что бесконфликтное общение для больных шизофренией с депрессивными расстройствами может оказаться весьма психотерапевтичным, и весьма психотравмирующим для них является общение в конфликтогенной ситуации, в силу повышенной чувствительности к отрицательным эмоциональным стимулам.
Полученные данные хорошо согласуются с психиатрическими данными о депрессии, как благоприятном прогностическом признаке при шизофрении. Повышение отрицательных эмоций при снижении положительных при шизофрении может способствовать лучшей социальной адаптации за счет увеличения роли "отрицательного подкрепления", чем адаптация со сниженными положительными и абсолютно интактными отрицательными эмоциями.(10)
Для дифференциации пограничной шизофрении и МДП могут быть использованы следующие диагностические критерии:
- нарушение восприятия (неспецифические слуховые галлюцинации, не связанные с приемом алкоголя или лекарств);
- измененное восприятие собственного "Я" и схемы тела, а также измененное восприятие внешнего мира;
- нарушение мышления (ассоциативного или содержательного) с периодами спутанности мыслей продолжительностью от нескольких часов до недели, затруднение понимания смысла услышанного или прочитанного;
- идеи отношения и преследования;
- сексуальные перверзии;
- стремление к самоповреждению без суицидальной депрессии.
В дальнейшем у больных шизофренией по мере течения болезни нарастает негативная симптоматика - аффективная сглаженность, речевое обеднение, апатия, асоциабельность и нарушение внимания. Довольно типично также, что состояние больных шизофренией ухудшается при лечении их одними антидепрессантами.
Сложнее дифференциация МДП с рекуррентной (периодической) шизофренией.
Некоторые авторы, основываясь на двойном механизме возникновения психопатологических проявлений - аффективном и перцептивно-бредовом, рассматривают указанный вариант шизофрении как отдельный самостоятельный шизоаффективный психоз. Действительно, при рекуррентной шизофрении отмечается своеобразное сочетание признаков как аффективных, свойственных МДП, так и диссоциативных, типичных для шизофрении. Велнер и соавт. предлагают следующие диагностические критерии для распознавания шизоаффективного психоза:
1) у больных должны быть выражены аффективные расстройства настолько, чтобы поставить под сомнение диагноз шизофрении;
2) в то же время должны обнаруживаться достаточно выраженные нарушения мышления и поведения, что делает маловероятным диагноз аффективной болезни; сюда относятся такие психопатологические нарушения, как бред, галлюцинации любого вида, формальные расстройства мышления и вычурное, неправильное поведение;
3) обязателен также один из следующих признаков - острое начало, течение в виде отдельных эпизодов, выраженная растерянность, явления спутанности сознания; наконец, данный психоз не должен быть связан с алкоголизмом, употреблением наркотиков или органическими заболеваниями мозга.
По данным Т. Ф. Пападопулоса , А. К. Ануфриева , появлению психотических симптомов рекуррентной шизофрении предшествуют соматовегетативные нарушения с явлениями соматопсихической деперсонализации и аффективными расстройствами. Характерна неустойчивость аффекта. Настроение то повышено, с гиперактивностью, повышенной самооценкой, чувством легкости, беспредметной радости, то сниженное, с вялостью, рассеянностью, обидчивостью, капризностью, чувством неполноценности, сверхценными опасениями сенситивного характера.
Существенное значение в диагностике рекуррентной шизофрении имеют, по данным Т. Ф. Пападопулоса , следующие общие критерии характеристики и типологии ее приступов.
1. Степень перцептивно-бредового расстройства, которая проявляется в особенностях перцепции и симптомах нарушения самоощущения и самосознания. Аффективно-сверхценный, аффективно-бредовый, иллюзорно-бредовый, парафренный, иллюзорно-фантастический, символико-грезоподобный, кататоно-аментиформный характер клинической картины - таковы последовательные этапы полного приступа рекуррентной шизофрении.
2. Характер аффективных нарушений (аффективный профиль приступа), который тесно коррелирует со смысловым содержанием перцептивно-бредовых симптомов (сверхценных, иллюзорно-бредовых, фантастических переживаний и др.). Внешний вид и поведение больных также находятся в тесной связи с характером и степенью выраженности аффективных нарушений (депрессии, мании, тревожно-боязливого состояния).
3. Лабильность проявлений приступа. Она может наблюдаться как "по горизонтали" (смена аффективного фона без углубления или ослабления степени перцептивно-бредового расстройства), так и по "вертикали". В этом случае изменяется (иногда очень резко) глубина общего расстройства. Онейроидное помрачение может смениться, например, периодом полного прояснения сознания с появлением критической оценки болезненных симптомов. Для больных с аффективным психозом достаточно типичным является постепенное усиление тревожности, снижение активности и самостоятельности, усиление астении, неустойчивость настроения, развитие эгоцентричности. У больных же шизоаффективным психозом преобладает снижение общительности и отзывчивости, усиливается замкнутость, враждебность.
Ценную помощь в установлении диагноза МДП или шизофрении может оказать учет таких факторов, как удовлетворительная адаптация в преморбидном периоде и между обострениями болезни, наследственная отягощенность, а также характерное для шизофрении отличие от МДП - относительное преобладание заболевания у мужчин, более частое возникновение первого приступа в юношеском возрасте, шизоидный склад личности в преморбиде, стертые психические расстройства неаффективного круга в инициальном периоде, выявление на этом этапе нерезко выраженных изменений личности, атипичный характер манифестных аффективных расстройств приотносительном преобладании маниакального синдрома и большая длительность манифестного психоза.
Важным критерием, помогающим осуществлять нозологическую дифференциацию, является анализ изменений психопатологических явлений под влиянием психофармакотерапии. Аффективные нарушения невротического уровня (страх, тревога, подавленность) специфически реагируют на транквилизаторы и гораздо хуже - на нейролептики и антидепрессанты.
Шизоаффективные нарушения непосредственно реагируют на алифатические фенотиазины и значительно хуже на транквилизаторы.
Наконец, при циркулярном психозе, когда депрессия является основным расстройством, даже при малой ее выраженности максимальный эффект достигается применением антидепрессантов, в первую очередь трициклических препаратов.(12)
Отличие МД при МДП от периодической шизофрении:
- более ранняя манифестация и благоприятное течение (отсутствие прогредиентности) у больных шизофренией;
- для МДП характерны монотонность аффекта, повышенная работоспособность и педантичность.
Ипохондрическая шизофрения и МД
Обилие соматических жалоб, не укладывающихся в рамки определенной болезни, при незначительном или полном отсутствии соматических расстройств представляет основную черту ипохондрической шизофрении и ее сенестопатически-ипохондрического варианта в частности. Изменения настроения, наличие астении, отсутствие эффекта от терапии довершают идентичность клинических картин.
1. У больных ипохондрической шизофренией расстройства настроения, если и возникают, то носят скорее реактивный, а не витальный характер.
2. Соматические жалобы больных ипохондрической шизофренией, раз возникнув, приобретают стойкий стереотипный характер. Они сопровождаются выраженной причудливостью описания физических недомоганий, в которых звучит уверенность в наличии серьезного заболевания.
Больные же МДП испытывают трудности в описании своих ощущений, хотя их жалобы и носят более обыденный характер.
3. Для МД характерно чередование синдромов, когда в течение жизни больного наблюдаются фазы депрессии или соматических ее проявлений (периодическая бессонница, бронхиальная астма, головные боли, псориаз и т. д.) с более или менее длительными свободными промежутками между ними.
4. Мигрирующий характер жалоб больных МД часто не свойственен больным ипохондрической шизофренией.
5. Для МД характерна сезонность, периодичность сомато-вегетативных расстройств, а также суточные колебания состояния, не свойственные ипохондрической шизофрении.
6. Положительная реакция на терапию антидепрессантами - прямое доказательство того, что в основе соматических недомоганий лежит скрытая депрессия. При этом соматическая симптоматика исчезает в последнюю очередь.(3)
МД и неврозы.
МД часто ошибочно диагностируется как один из вариантов невроза. Как для скрытой депрессии, так и для невроза характерен пограничный уровень расстройств. Все нарушения исчерпываются сенсорным, аффективным и невротическим уровнями. В структуре заболеваний можно отметить астению, сенестопатии и алгии, снижение настроения, обязательные вегетовисцеральные расстройства.
1. Дифференциальный диагноз между МД и неврозом следует проводить на основе учета преморбидных свойств личности, играющих существенную роль в возникновении и оформлении неврозов, наличия обязательной, значимой для личности психотравмирующей ситуации.
Подобных четких корреляций (между личностными особенностями и типом течения заболевания) мы не прослеживаем у больных МД.
2. При неврозе отсутствует характерная для МД спонтанность возникновения заболевания, сезонность и суточные колебания (эндогенность динамики). Динамика невроза зависит от внешних психотравмирующих моментов.
3. Аффективные расстройства у невротиков неглубокие, не несут витальных черт, проявляются раздражительной слабостью, плаксивостью.
4. Суицидальные попытки, если и совершаются, то носят установочный, демонстративный характер и не зависят от глубины депрессии.
5. Вегетосоматические расстройства не имеют такой комплексности и глубины нарушения витальных функций организма. Механизм их возникновения - психогенный.
6. Нет классической депрессивной и маниакальной фаз в прошлом, семейной отягощенности психосоматическими заболеваниями, накопления эндогенных депрессий, суицидов. Но среди родственников много лиц с акцентуациями характера и невротическими реакциями.(6)
Инволюционная меланхолия и МДП.
Возникновение при развитии циркулярной депрессии, особенно в позднем возрасте, тревожно-депрессивных и ажитированных состояний с возможной последующей их парафренизацией определяет необходимость дифференциации депрессивной фазы МДП и пресенильной депрессии (инволюционной меланхолии).
Определенное диагностическое значение имеют следующие при знаки инволюционной депрессии:
- начало заболевания в возрасте 45-60 лет при отсутствии каких-либо циклотимических проявлений в доманифестный период;
- наследственная отягощенность в 25-30 % случаев (поздние, т. е. после 40 лет, психозы);
- преморбидные особенности личности (примерно в 80 % тревожно-мнительные и ригидные лица, в меньшем проценте случаев - с астеническими чертами и склонностью к длительной фиксации отрицательных эмоций).
- возникновению психоза весьма часто предшествуют явления болезненно переносимого климакса, соматические заболевания или характерные для позднего возраста социальные изменения и психотравматизирующие моменты (изменение жизненного стереотипа, ситуации утраты близких, ухудшения самочувствия, снижение работоспособности, уход на пенсию и др.) с затрудненной к ним адаптацией в связи с особенностями структуры личности.
Однако особенно типично сосредоточение больных на своих соматических ощущениях со сверхценной их интерпретацией. Больные испытывают ужас от ожидающей их в ближайшие минуты смерти, например, в связи с инфарктом или инсультом, просят о немедленной помощи родных, соседей и т. п. Через некоторое время эти явления исчезают, но вскоре больных могут охватить тревожные опасения уже по другому поводу.
На начальном неврозоподобном этапе развития инволюционной меланхолии могут наблюдаться астенические, фобические, истероформные, дистимические и сенестопатические ипохондрические явления.
Характерно также отсутствие определенной последовательности в развитии психоза после психотравмы в отличие от психогенной депрессии и линейной зависимости между тяжестью психотравмы и выраженностью, а также продолжительностью инволюционной депрессии. Через некоторое время после психотравматизирующего воздействия психогенная депрессия (часто кратковременная) ослабляется или полностью исчезает. В дальнейшем развивается как бы вторая депрессивная волна со всей симптоматикой остро развивающейся инволюционной депрессии. Обилие тягостных необычных ощущений (алгий, гиперестезий, парастезий, сенестопатий).
В стадии развернутого заболевания наблюдается тревожно-бредовая депрессия с явлениями выраженной ажитации, нарушением психической адаптации, тревожными вербигерациями, бредовыми ипохондрическими идеями, идеями обвинения, страхом возмездия, вербальными иллюзиями, формированием нигилистических и депрессивных вариантов синдрома Катара (идеи всеобщей гибели, предстоящей катастрофы, депрессивные идеи громадности и отрицания, ипохондрически-нигилистические идеи).
Существенным дифференциально-диагностическим признаком является отсутствие при инволюционной меланхолии, но наличие у больных МДП чувства болезненной измененности своей личности и эмоциональной реакции на эту измененность.
Характерным для МДП являются также симптомы деперсонализации и дереализации, утреннее ухудшение самочувствия (при пресенильной депрессии суточных колебаний либо нет, либо наблюдается ухудшение к вечеру), периодическое течение психоза, а также нарушения биологических ритмов в организме.
Для дифференциальной диагностики также важен тот факт, что больные МДП в бесцельности своего существования, в ожидаемых ими и их близкими бедах в связи с "трагедией", происшедшей в их личности, винят только себя.
Инволюционная депрессия встречается преимущественно у женщин (до 95 % случаев) и примерно в 10 раз реже, чем МДП.
В отличие от циркулярной депрессии для нее характерна более продолжительная динамика психопатологических расстройств, высокая частота провоцирующих факторов (80-95 % случаев) и значительно меньшая наследственная отягощенность.
При инволюционной меланхолии больной "невиновен", но убежден, что все окружающие уверены в его виновности, он ищет вину, за которую страдает и за которую его ждет неминуемое наказание. В связи с этим наблюдается резкое усиление тревоги, ужас при перемене места. Наблюдается большая зависимость пресенильной депрессии от внешних условий. Для больных инволюционной меланхолией, кроме того, характерны быстрое формирование картины меланхолической парафрении, с одной стороны, и быстрая стабилизация расстройств с застыванием, монотонностью и стереотипностью всех высказываний на фоне однообразного аффекта, сравнительно быстрое наступление своеобразных изменений личности с общим огрублением при отсутствии витальных компонентов депрессивного синдрома - с другой.(12)
Особенности депрессивных состояний при психастеническом психозе.
От депрессивной фазы МДП такие заболевания отличаются прежде всего характером депрессии, где нет психомоторной заторможенности, экспрессивных проявлений гипотимии и аффективного бреда; внешне больные не выглядят депрессивными. Депрессия эта подвижно колеблется в течение дня, нарастая в период фиксации на ипохондрических идеях и значительно ослабевая при отвлечении от них, и, т.о., не может быть отнесена к эндогенной. Не укладывается в циркулярный психоз и ведущая роль в клинической картине идеаторно-ипохондрических, а не аффективных расстройств у больных.
К шизофрении такие больные не могут быть отнесены ввиду отсутствия у них собственно шизофренической симптоматики и соответствующих изменений личности после многолетнего течения болезни. Напротив, такие больные полностью сохраняют эмоциональную насыщенность и адекватность своих переживаний. Они общительны, активно стремятся к контактам, синтонны, ищут помощи. Они сохраняют теплоту и отзывчивость к родным, обнаруживают критику к своему состоянию и жаждут выздоровления. Нет у больных и расстройств мышления, присущих шизофрении.(7)
В ряде случаев определенные затруднения может представлять отграничение депрессивной фазы МДП от реактивной .(особенно при витализации ее симптоматики) и соматогенной депрессии.
Реактивная (психогенная) депрессия, возникающая, как правило, в связи с тяжелой психотравмой, представляет собой психоз доминирующих идей на фоне депрессивного аффекта. Психоз не только возникает в связи с психотравмой (сразу или после медленного созревания), но и со держание его находится в понятной связи с психотравмирующим переживанием: с исчезновением причины проходит и психоз. Сходные соотношения между возникшим соматическим заболеванием и психозом наблюдаются и при соматогенной депрессии. В частности, (психогенная депрессия при длительном и тяжелом течении может витализироваться, что в ряде случаев создает дополнительные дифференциально-диагностические затруднения.
В большинстве случаев существует понятная связь между пережитой травмой и содержанием психоза, причем эта связь или очевидна или может быть вскрыта путем анализа; по мере развития, реактивный психоз нередко отрывается от вызвавшей его причины, и ликвидация ее не влияет на исход заболевания; являясь весьма динамическими патологическими образованиями, реактивные психозы в большинстве случаев завершаются выздоровлением. Таким образом, в отличие от МДП при психогенной депрессии отмечается полная сосредоточенность всех мыслей и переживаний на психотравме, обстоятельствах ее возникновения и значимости для больного.
Довольно характерным, особенно при неглубокой депрессии, является также непостоянство, лабильность состояния в зависимости от ситуационных влияний или психотерапевтических внушений. В одних случаях могут наблюдаться тревога, приступы острого страха, явления аффективного напряжения, двигательного беспокойства с чрезмерной жестикуляцией в сочетании с раздражительным недовольством, стремлением оправдать себя повышенной чувствительностью, обидчивостью, демонстративностью мимики, жестов, поз, конверсионными явлениями. В других случаях отмечаются нерезко выраженный аффект тоски, уныние, апатия, усталость, подавленность с повышенной утомляемостью, малоподвижность, гиперестезия, ипохондричность, нарушения сна с тягостными сновидениями.
В отличие от циркулярной при невротической депрессии, как правило, не бывает выраженной тоски, особенно с витальным оттенком, не характерны также идеи виновности, самоуничижения, меланхолическая деперсонализация, суточные колебания настроения (улучшение к вечеру), появление запоров, сухости языка и др.
Определенную помощь в диагностике могут оказать критерии, предложенные Бруле, а также Ливенсоном с соавт.
К симптомам эндогенной депрессии Бруле относит следующие: грубую дезорганизацию личности с отрывом от реального мира; часто неожиданное и беспричинное возникновения психотического состояния; наличие анозогнозии; желание смерти как наиболее патогномичный симптом, который не всегда выражен, но всегда может быть обнаружен; бредовые идеи самоуничижения, виновности и др.; наследственная отягощенность аффективными нарушения ми; маниакальные виражи в анамнезе больного; положительный эффект от применения электрошоковой терапии; рецидивирующее течение.
Для невротической депрессии характерны: сохранность основных качеств личности; психогенное, психологически понятное возникновение и течение заболевания; нозогнозия; амбивалентное отношение к суицидальным мыслям; наличие в динамике развития клинической картины фобий, обсессивных и иногда выраженных истерических расстройств.
Ливенсон с соавт. полагают, что об эндогенной депрессии свидетельствуют: отсутствие реакции на изменение ситуации; потеря интереса к жизни; заторможенность; ощущение неспособности действовать; оценка себя как ленивого; ощущение бесполезности своего существования и бессилия; осознание депрессии как чего-то, качественно отличного от обыкновенного горя.
К группе симптомов реактивной депрессии авторы относят: ощущение, что больной доставляет хлопоты окружающим; начало заболевания со стресса; объяснение своего плохого самочувствия семейными и служебными неприятностями; озабоченность благополучием семьи и друзей; ощущение "конца жизненного пути"; жалость к себе.(12)
Депрессивные формы поздних травматических психозов
Среди различных форм поздних травматических психозов (возникающих в отдаленном периоде травмы и генетически связанных с нею), упоминаются и депрессивные формы. Такие случаи трудны для дифференциальной диагностики с МДП, т.к. при них наблюдается не только преимущественно аффективный характер патологии, но и тенденция к периодичности, к смене противоположных фаз.
Речь здесь не идет о провокации травмой МДП (хотя это и не редкость в клинике).
Основными состояниями больных при поздних травматических депрессиях являются более или менее выраженные аффекты тоски, страха, тревоги; выраженные вегетативно-вестибулярные расстройства и остаточная неврологическая симптоматика. Также очевидны изменения личности по травматическому типу, некоторое ослабление памяти.
На этом фоне депрессивные состояния приобретают уже психотический характер. Их структура включает слуховые галлюцинации, отчасти истинного, но главным образом функционального и гипнагогического характера; разнообразные сенестопати, слабодушие и психическую истощаемость. Астения у больных этой группы становится отчетливой в период улучшения состояния, в финале приступа.
Резкие изменения состояния больных свойственны нервно-психическим расстройствам при ЧМТ. Т.е. наблюдается последовательная смена астено-депрессивного синдрома состояниями психотической депрессии. У больных с отдаленными последствиями ЧМТ под влиянием различного рода экзогенных факторов возникают состояния с отчетливо выраженными соматическими нарушениями, неприятными ощущениями и депрессивно-невротическими и ипохондрическими проявлениями. Течение болезни не фазное, а приступообразное, с тенденцией к прогредиентности; витальная тоска не выражена; имеется ипохондрическая переработка симптоматики. Одним из обязательных компонентов является астения (слабость, а не тоска определяет состояние больных с депрессивным синдромом травматического генеза).(7)
Значительно труднее диагностировать так называемую органическую депрессию как результат определенного деструктивного процесса в мозге, которая иногда по течению и клинике весьма напоминает периодическую депрессию в рамках МДП.
При поражении левого (доминантного) и правого (недоминантного) полушарий соотношения пароксизмальных и непароксизмальных аффективных нарушений различны. При первом варианте преобладают непароксизмальные нарушения в виде длительных тревожно-депрессивных состояний (ажитированной депрессии и депрессивно-бредового синдромов) . Пароксизмальные же переживания тревоги, страха, растерянности, непонятного внутреннего беспокойства менее очерчены, обычно провоцируются внешними факторами.
Кроме того, могут наблюдаться расстройства речи и основанных на ней психических процессов. При патологии правого полушария четко выступает склонность к пароксизмальному возникновению сложного сочетания отрицательных аффектов (страха, тоски, ужаса) наряду с явлениями дереализации и деперсонализации. Длительные психотического характера депрессии отмечаются редко, однако весьма напоминают эндогенную депрессию с аффектом тоски и психомоторной заторможенностью и могут чередоваться с маниакальными состояниями.
Иначе говоря, психотические депрессии при левополушарных поражениях могут напоминать монополярную, а при правополушарных поражениях - биполярную форму течения МДП.(12)
Назад | Содержание | Вперед