9.3. Консультирование больных со специфическими (невротическими и алкогольными) психологическими проблемами

Пример №8. К нам обратилась женщина LU ., возраст - 32 года, страдающая неврозом на протяжении последних 9 лет. До замужества (в 22 года) она отличалась энергичностью и спортивностью, часто ходила в туристические походы, легко общалась, любила и умела находиться в цен тре внимания. В школе и в институте была активисткой и "душой" компа нии. Замуж вышла без предварительного сексуального опыта. Своего мужа ценила за образованность и интеллигентность, в связи с чем считала свой брак престижным. Сексуальное партнерство воспринимала как супружескую обязанность; оргазма в полной мере не испытывала. Свои сексуальные отношения она комментировала так: "Я знаю, что некоторые мои подруги без ума от половой жизни, но для меня она никогда не была главной - в отношениях я больше всего ценю общение."

Первые невротические симптомы возникли в ответ на замечание мужа о ее сексуальной холодности. После этого она стала чувствовать тяжесть внизу живота и боль при половом акте (вагинизм). Тайно от мужа обратилась к сексопатологу, но от пройденного лечения улучшения не наступило. Очень сильную душевную травму причинил разрыв с мужем, который ушел от нее, узнав, что она беременна. После этого появилась масса конверсионных симптомов: истерические параличи, парестезии, вегето-сосудистая дистония. В психическом состоянии наблюдались признаки реактивной депрессии и сужения сознания: "Я жила, как во сне, делала автоматически только самое необходимое, перестала следить за собой и интересоваться другими, а когда родился ребенок - не могла понять, для чего все это. Мне даже хотелось убить себя и ребенка. Только не было никаких сил, я постоянно чувствовала ужасную слабость."

Несколько раз Ш. лечилась в клинике неврозов, после чего наступали временные улучшения, но полного ощущения здоровья она больше не испытывала. В воспитании ребенка ей помогали родители, но в после днее время у них появились свои проблемы ("отец спился, а матери стало не до нас"). В момент обращения на консультацию Ш. вдвоем с сыном занимала комнату в коммунальной квартире (мальчику 8 лет, раз витие нормальное). До этого времени у нее было несколько партнеров, но свою личную жизнь устроить она не решалась. Круг общения состоял из немногих старых подруг, соболезнующих ей. С ними она проводила много времени и любила, когда ее успокаивали: "Когда я разговариваю с ними, еще как-то чувствую себя человеком, но прихожу домой и снова все валится из рук." В последние полгода появились проблемы с работой. Ее должность сократили, после чего она не могла трудоустроиться и жила мелкими заработками, занимаясь вязанием шерстяных вещей.

От бывшего мужа материальной поддержки не получала, так как в свое время сама отказалась подавать на алименты. В связи с матери альными трудностями психическое состояние еще больше ухудшилось. На консультацию обратилась по совету своей подруги.

Телосложение хрупкое. Фигура и лицо еще не утратили женскую привлекательность, но с явными признаками истощения (по ее словам, за последние два месяца потеряла 6 килограммов, и ее вес равнялся 45-ти килограммам при росте 162 см.). Имея предварительную информацию об истории заболевания Ш. от подруги, мы сразу приступили к процедуре тестирования.

Анализ списка персонажей и конструктов (рис. 47) показывает, что к матери Ш. относится менее уважительно, чем к отцу. Конструкт "трус" обозначает человека, который боится темноты, боится оставаться один на даче и вообще боится за свою жизнь - эти страхи, по словам Ш., свой ственны матери. Отец, несмотря на то, что он много пьет, характеризуется конструктом "сильный". Ш. говорила: "Вообще-то он всегда был сильным человеком, и мать жила с ним, как за "каменной стеной". Еще один "роди тельский" персонаж - старшая сестра. Она живет самостоятельной жизнью, имеет благополучную во всех отношениях семью и в трудных ситуаци ях оказывает Ш. материальную поддержку.

Наташа - лучшая подруга Ш., медсестра по образованию. Для нашей клиентки она играет роль психотерапевта, терпеливо и подолгу выслушивая ее жалобы. Она же привела Ш. на консультацию. Алексей - бывший муж Ш., о котором она отзывалась так: "Он эгоист и привык жить для себя, но это ведь право каждого человека... Сейчас у него другая семья... Я никогда не хотела вмешиваться в его жизнь и даже ребенку не говорю, где его отец, хотя мы живем в одном городе." Саша - партнер Ш. в настоящее время. Его она охарактеризовала конструктом "разумный": "Он живет умом, и в этом отношении мне с ним легко, потому что он не лезет в душу." На будущее в отношении Саши Ш. не строила далеко идущих планов: "Пока нас обоих устраивают такие отношения."

 

Даня - сын. Дима - сын подруги, который, как и Даня, растет без отца, они одинакового возраста. Иванов - школьный приятель Дани, компания которого Ш. не нравится.

В идеале Ш. хотела бы избавиться от тревожности и быть спокойной. В качестве своего актуального недостатка она назвала отсутствие уверенности в себе. Качество, которое отличало Ш. в детстве и отсут ствовало у нее во взрослом состоянии - энергичность.

Таким образом, список персонажей в целом охватывает референтные отношения Ш.: родительские, родственные, партнерские и дружеские. Не смотря на затянувшееся невротическое состояние, круг общения нашей пациентки достаточно широк. Продуцируемые ею конструкты отражают разно образные эмоционально-волевые и интеллектуальные качества. Только в самооценочных конструктах звучат невротические симптомы - высокая тревожность и астенические переживания.

Перейдем к анализу системы конструктов. Доля значимых корреляций составляет 22.45% (рис. 48), что характерно для довольно "рыхлой" системы конструктов, то есть говорит о нарушении ее целостности.

Две пары конструктов сильно коррелируют между собой (рис. 48). Содержание выявленных связей кажется странным. В частности, не вполне понятно, почему повышение энергичности связано у Ш. с усилением слабоволия, а нарастание болезненности - с усилением волевых качеств? Так же трудно представить энергичного человека тревожным, а больного спокойным. Такие несбалансированные в общепонятийном смысле сочетания качеств встречаются при наличии специфических психологи ческих проблем и, в частности, при неврозах.

Комментарии Ш. в данном случае звучали следующеим образом: "Я не вижу в этом особенных противоречий. Например, я себя считаю воле вым человеком, но я не могу проявить свою волю, потому что я больная. Опять же, если мне предстоит совершить какой-то энергичный поступок, то я начинаю сильно тревожиться." На вопрос: "Так Вам спокойнее, когда Вы считаете себя больной?", она ответила: "Получается, что да, только я так не считаю - я хотела бы быть здоровой." Последнее утверждение звучит не вполне уверенно. Складывается впечатление, что в данном случае болезнь - это уход от нерешенных жизненных проблем, что, как известно, и составляет сущность невроза. Пациентка пока не признает этого, однако при оценке персонажей по данным конструктам она неосознанно проявила свое отношение к болезни.

Главный фактор содержит пять значимых конструктов (рис. 49). Вид но, что по этому фактору Ш. разделяет людей, с одной стороны, на "душевных, энергичных, щедрых, но слабовольных и неуверенных", а с другой - на "бездушных, скупых, волевых, уверенных,и больных". Содержание фактора явно разбалансированно по смыслу. Особенно настораживает динамика самооценок. "Я-детское" расположено четко на левом полюсе фактора, и к нему в наибольшей степени относятся указанные здесь характеристики, с чем Ш. полностью согласна. "Я-реальное" на ходится недалеко на этом же полюсе фактора на одном уровне с соб ственным сыном Ш., подругой и ее сыном. Но "Я-идеальному" приписы ваются черты правого полюса фактора. Это еще раз подтверждает потребность Ш. оставаться "больной". Это отношение к болезни необхо димо еще раз обсудить с пациенткой. На этом же полюсе располагаются также отец и Алексей. Создается впечатление, что на этих людей Ш. проецирует свою собственную характеристику "больной".

Фактор № 2 содержит пять значимых конструктов (рис. 50). Во втором факторе также имеется смысловой диссонанс (несбалансированность). Характеристики "разумный", "сильный", "спокойный" и "смелый" сочетаются с характеристикой "больной" - эти качества приписываются Алексею, Саше и "Я-идеальному". "Я-реальное" находится на противо положном полюсе фактора, на котором "слабость" сочетается с "энер гичностью". Подобные сочетания качеств на полюсах факторов мы свя зываем с разбалансированностью оценок персонажей по конструктам, которая сама по себе выступает как признак нарушения целостной системы отношений личности.

Фактор № 3 содержит три значимых конструкта (рис. 51). Наибольший вес в этом факторе имеет конструкт "агрессивный - ласковый". В разряд "агрессивных сильных эгоистов" попадают отец, Алексей и Дима. "Я-детское" расположено рядом с "Я-идеальным" на полюсе "ласковых, слабых и живущих для других" людей.

 

 

Содержание данного фактора не является разбалансированным, но то, что в нем сближаются самооценки "Я-идеальное" и "Я-детское", можно интерпретировать как результат работы механизма регрессии. По-видимому, подсознательное желание нашей пациентки оставаться в болезни или в детстве составляет основу ее невротической позиции. В процессе обсуждения результатов тестирования Ш., хотя и несколько формально, признала существование такое позиции. Это можно считать первым шагом в направлении позитивной психотерапии.

На основании данных психологического анализа можно сформули ровать следующее психологическое заключение.

1. Уровень психического развития - высокий.

2  В личности прослеживаются демонстративные черты, послужившие почвой для развития невроза.

3.По характеру психологические проблемы специфически невроти ческие.

4. Позиция клиентки по отношению к болезни сознательно-пассив ная. Она хотела бы избавиться от отдельных симптомов, но в целом хочет оставаться больным человеком. Болезнь для нее стала панцирем, за которым она скрывается от многочисленных неразрешенных психо логических проблем.

5. Уровень психической адаптированное - низкий, что проявляется в рыхлости и разбалансированности системы конструктов.

В настоящее время Ш. ведет более активный образ жизни: воспиты вает сына, нашла себе работу, продолжает сожительство с Сашей. Мы считаем, что психотерапевту не следует разрушать все имеющиеся у нее психологические защиты, но стоит пытаться сделать их более рацио нальными, опираясь на достаточно высокий интеллект нашей пациентки.

Пример № 9. Иллюстрирует процесс диагностики психологических проблем и выбор тактики психотерапии в работе с пациентом П., стра дающим алкогольной зависимостью.

Клиенту предложили подобрать персонажи для нестандартного ре пертуара в соответствии со следующей инструкцией: "Назовите 3-х человек, особенно заинтересованных в том, чтобы у Вас не было алкогольной проблемы, 3-х человек, от которых Вам желательно скрывать наличие этой проблемы и еще 3-х человек, которые, если Вы станете трезвенником, в душе будут сожалеть об этом в том смысле, что они потеряли собутыльника". Ниже приводится полученный список персонажей и конструктов П. (рис. 52).

В конструктах 1,2,3 выражается отношение к персонажам первой группы: "эгоистичный", "зануда", "работоголик". Очевидно, что П. конфликтует с этими людьми (Николай - начальник П.), поскольку приписанные им качества он считает отрицательными.

Среди персонажей, от которых желательно скрывать наличие алкогольной проблемы, называются: Лида, Сергей, Андрей - это люди, обще нием с которыми П. особенно дорожит. В отличие от него, они не стра дают зависимостью от алкоголя. Их характеристики: "добрый", "ученик", "пробивной". В этих конструктах проявляется желаемый социальный ста тус, который П. хотел бы сохранить в референтной группе.

Персонажей, с которыми бы П. хотел поддерживать связь, но без алкоголя, он наделил следующими качествами: "умница", "бизнесмен", "деградирует". Такая характеристика собутыльников наводит на мысль об амбивалентном отношении клиента к антиалкогольной терапии.

Самооценки клиента - "неорганизованный", "увлеченный" и "зависимый" (от алкоголя) - скорее всего, свидетельствуют о его положительной установке на психотерапию. Важно, что зависимость от алкоголя клиент объясняет своей "неорганизованностью и увлеченностью". Этот факт так же имеет-значение для выбора психотерапевтической позиции.

По времени оценивания можно заключить, что наиболее эмоцио нально значимым персонажем (на его оценку затрачено больше всего времени) является жена, а наиболее значимым конструктом - "зависимый - независимый". Возможно, на отношения П. с женой наибольшее влияние оказывает его зависимость от алкоголя.

Доля значимых корреляций между конструктами составляет 40.91%. Это позволяет сделать вывод о том, что система конструктов П. в целом скорее жесткая (рис. 53). Данный показатель согласуется с эмоциональ ной напряженностью, которую клиент демонстрировал в процессе обследования. В то же время, доля слишком высоких корреляций равна нулю, то есть конструкты хорошо дифференцируются по содержанию, что является признаком совершенной системы конструктов и высокого вербального интеллекта.

Главный фактор содержит пять значимых конструктов (рис. 54). На левом полюсе этого фактора сочетаются конструкты: "бизнесмен", "за висимый", "разбросанный", "организованный" и "эгоистичный". С позиции клиента, в сочетании этих качеств нет противоречий. В процессе обсуждения результатов с психотерапевтом он дал следующие комментарии: «Если заниматься бизнесом, обязательно придется поддерживать связи с людьми, а они у нас поддерживаются через совместные выпивки. Поэтому бизнесмен, конечно, "зависимый". "Разбросанный" - здесь я имею в виду, что бизнесмен не может быть "увлечен" каким-то одним делом ("разбросанный" и "увлеченный" - полюса одного конст рукта). Он должен быть "организованным", способным всегда переклю читься на более выгодное дело. И, уж конечно, "альтруист" - плохой бизнесмен."

Распределение персонажей на оси фактора показывает, что к хоро шим бизнесменам П. относит Николая (начальника), Андрея (от которо го он скрывает свою проблему) и Володю (собутыльника). "Я-реальному" он также приписывает качества "зависимого бизнесмена".

 

 

Однако "Я-идеальное" и "Я - в прошлом" удаляются от левого полюса. Клиент это объясняет желанием избавиться от алкогольной зависимости. На правом полюсе фактора располагается отец, качества которого П. об суждал неохотно, отмечая, что у него к отцу сложное отношение.

Таким образом, в процессе обсуждения главного фактора раскры лась одна из позиций клиента. С одной стороны, он хотел бы быть биз несменом, но занятие бизнесом у него связывается с алкогольной зави симостью. Выявилась психологическая защита, сформировавшаяся у кли ента в отношении алкогольной зависимости: "Я пью потому, что бизнесмен не может не пить". Неосознанно эту связь он переносит на Николая и Андрея, которые далеки от алкогольной зависимости. Обсуждение дан ного момента привело клиента в замешательство: "Надо признать, что им алкоголизм не угрожает, но пьют они тоже много, наверное для этого надо обладать здоровьем", - заключает он.

Фактор № 2 содержит пять значимых конструктов (рис. 55). На левом полюсе находятся конструкты: "неумный", "эгоистичный", "работоголик", "не способный" и "зануда". П. считал этот полюс крайне отрицательным. Обратим внимание, что на данном полюсе находится "Я-реальное". При этом происходит проекция указанных качеств на начальника, поскольку ни одно из них, по словам самого клиента, Николаю не подходит. "Я-идеальное" располагается ближе к противоположному полюсу фактора: "умница", "альтруист", "загребала", "ученик" и "доб ряк." Примечательно, что противоположным полюсом конструкта "работоголик" является "загребала" - "человек, который за свою работу получает деньги, а не делает работу ради работы."

В процессе обсуждения второго фактора клиент выражал недоволь ство собой и восхищался Лешей (7-й персонаж, имеющий крайнее правое положение на оси фактора), который, по его мнению, "пьет больше, но по жизни ему можно позавидовать: у него легкий характер".

Таким образом, в данной позиции обнаружились психологические проблемы клиента в отношениях с самим собой, а также его установка на продолжение алкоголизации, выразившаяся в идентификации "Я-иде- ального" с Лешей. Еще раз подтвердилось существование психологи ческой защиты в форме переноса.

Фактор № 3 содержит четыре значимых конструкта (рис. 56). В тре тьем факторе самый большой вес имеет конструкт "загребала - работоголик". Причем, к правому полюсу, которому соответствует характеристика "работоголик, зависимый, неспособный, неудачник", от носится "Я-реальное", а к левому, характеризуемому конструктами "заг ребала", "независимый", "ученик" и "пробивной", - "Я-идеальное". Оценка себя до возникновении алкогольной зависимости располагается посередине. Клиент так пояснил эту позицию: "Я - зависимый работоголик, но мне хотелось бы стать загребалой, только для этого необходимо бро сить пить. До возникновения зависимости я действительно был более обучаемым и пробивным."

Таким образом, в процессе обсуждения данных психологического тестирования, раскрылись сложные и противоречивые психологические проблемы клиента. Дополнительные вопросы, уточняющие его жалобы и анамнез, позволили прийти к заключению, что алкогольная зависимость в данном случае носила симптоматический характер.

Клиент представлял собой психопатическую личность с истеро- эпилептоидными чертами и приступами дисфорических состояний. Отно шения с начальником, недостаток гибкости в партнерских производствен ных отношениях, отсутствие признания имеющихся успехов и заслуг со стороны близких людей и др.

Наша Методика позволила быстро наметить психотерапевтическую тактику по отношению к данному клиенту. Значительную роль в ней иг рала позитивная психотерапия, которая началась уже в процессе психо диагностического обследования и обсуждения результатов. Проективные свойства Методики и суггестирующее влияние компьютерной техники в ходе терапии помогали преодолевать сопротивление клиента, позволили ему осознать действие нерациональных психологических за щит. Однако наиболее важной представляется возможность более ко ротким путем выходить на патогенетическую терапию. В данном случае она заключалась в назначении фармакологического заменителя алкоголя (транквилизатора) для купирования дисфории. По мере выхода из состояния декомпенсации таким клиентам рекомендуется посещение пси хотерапевтической группы.

следние на протяжении: многих, лет он успешно подавлял с помощью алкоголя, до тех пор, пока около года назад не почувствовал симптомы физической зависимости, которые его сейчас и беспокоят. Клиент считал себя алкоголиком, однако понимал, что избавление от алкогольной з ависимости не решит многих других проблем: нерациональные отно-

Назад | Содержание | Вперед